陳文江 張立娜

蘭州大學哲學社會學院 甘肅蘭州 730000

中低收入群體在社會經濟方面處于弱勢地位，從獲取醫(yī)療服務資源的條件來看，由于可供利用的經濟資本與社會資本較少，醫(yī)療費用的增加易使家庭陷入疾病與貧困之間的惡性循環(huán)。[1]此外，衛(wèi)生資源的投入、分配與管理直接影響到居民獲取衛(wèi)生服務的可及性。經濟因素、醫(yī)療保障制度等因素對醫(yī)療服務利用有重要影響。本研究立足農村中低收入家庭醫(yī)療服務需求，分析農村醫(yī)療服務面臨的問題，為完善基層衛(wèi)生服務體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據源于源于中國社會科學院“中國中低收入群體城鄉(xiāng)醫(yī)療服務需求與服務模式創(chuàng)新研究”課題組對甘肅農村中低收入家庭的問卷調查。

1.2 研究方法

本研究選取榆中和會寧兩縣為農村樣本點開展醫(yī)療服務需求調查，具體抽取2縣4鄉(xiāng)8村，每村樣本量約30～40戶家庭，共完成250份有效問卷(含15個典型農戶的深入訪談)。采用問卷調查和深入訪談相結合，運用SPSS13.0軟件進行數據整理和描述性分析。本研究中，中低收入家庭的界定以該地中低收入線為準，即家庭人均收入在當地人均收入的50%以下，且為非低保戶。榆中縣與會寧縣被訪農戶確定為家庭人均純收入線分別為1 196.5元和1 338元①2008年榆中縣農民人均純收入為2 393元，2008年會寧縣的相關數據暫未公布，故采用該縣所屬白銀市農村人均純收入為準，據白銀市統(tǒng)計局公布的2008年白銀市國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，2008年白銀市農村人均純收入為2 676元。以下的非低保戶。[2]

2 結果與分析

2.1 樣本特征

農村受訪者的基本情況包含受訪者及其家庭的基本信息，主要為受訪者的人口特征、文化程度、家庭規(guī)模。從人口特征來看，受訪者平均年齡為43.6歲，中青年(16～64歲)占94.4%，老年人(65歲以上)為5.6%；從文化程度來看，受訪者的文化程度普遍不高，初中及以下文化程度占樣本比例的80%。被訪者家庭的戶均人口為4.9人，戶均人口的中位數為5人。

2.2 患病情況與診療選擇

2.2.1 患病情況

調查顯示，受訪的250戶家庭中，在過去一年內其成員主要患有關節(jié)炎(25.6%)、非關節(jié)炎引起的慢性疼痛(18.8%)和高血壓(14.4%)等慢性病。此外，選擇其他慢性疾病的情況主要是婦科疾病、老年人的眼疾、眩暈癥等。較為常見的急性病是感冒等呼吸系統(tǒng)疾病，其中，有85.2%的受訪者家庭在過去一年中因感冒而需要接受過醫(yī)療服務。

2.2.2 醫(yī)療機構的選擇與使用

調查結果表明，農村家庭成員有因慢性病、急性病和其他情況而需要接受醫(yī)療服務的分別占家庭總數的71.2%、86.8%和30.0%，而因病需要住院的情況則分別為28.4%、11.6%和4.8%，住院情況主要集中在患有慢性病的農村家庭。選擇醫(yī)療機構的優(yōu)先順序依次為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、私人診所；從實際使用情況來看，私人診所、私人藥店和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為主要的就醫(yī)場所，很少到縣級醫(yī)院就診。

從醫(yī)療資源的地理可及性來看，農戶距大醫(yī)院的路程要遠得多，平均路程約33.91公里，相距最近的村衛(wèi)生室平均路程約為1.57公里。由于大醫(yī)院與衛(wèi)生室兩種醫(yī)療機構在資源配置方面差距懸殊，一定程度上影響了農村居民的就診選擇與醫(yī)療服務的質量。此外，現有醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均，多集中于城市，不但增加了農村居民外出看病的成本，也限制了他們對優(yōu)質醫(yī)療服務的需求。[3]

2.2.3 藥品種類的選擇

在選擇藥品方面，受訪家庭選擇國產西藥治療疾病的比例最高(96.4%)，其次為中草藥(61.4%)和中成藥(43.4%)，選擇進口西藥的比例最低(2.4%)；一般而言，受訪家庭會選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與私人診所購藥，主要原因是就醫(yī)便捷和藥品價格相對較低。但是，在藥品來源上因疾病類型差異而略有不同，急性病的藥品主要來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(30.1%)和村衛(wèi)生室(25%)，而慢性病的用藥來源仍以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(37.9%)為主，選擇村衛(wèi)生室的比例則低至4.5%，主要原因是村衛(wèi)生室的診療水平低，且藥品種類相對不足。

2.3 醫(yī)療支出與報銷情況

2.3.1 家庭經濟支出情況

過去一年，受訪家庭平均總支出為10 062.65元。其中，醫(yī)療保健平均支出為3 062元，占家庭總支出的30.4%，表明農村中低收入受訪家庭的醫(yī)療負擔較重。

此外，家庭年收入分組情況顯示，40.0%的家庭年收入處于“5 000元以下”，有84.8%的家庭在過去一年中總收入不足萬元，而高達30.4%的醫(yī)療保健支出表明農村中低收入家庭有著較高的醫(yī)療需求。來自國家第四次衛(wèi)生服務調查(2008)的研究表明：甘肅城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生消費現狀表現為城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療消費很低，醫(yī)療負擔較重。而本研究發(fā)現農村受訪家庭的藥品消費較高，醫(yī)療負擔之一表現為高額的藥品開支。其中，國產西藥的支出比重最高。相比于全國平均住院醫(yī)療費用，被訪樣本家庭的住院費用支出則低于全國平均水平。[4]

在其它醫(yī)療支出中，農村家庭在尋求醫(yī)療服務過程中的交通食宿支出較高，平均為367.88元。這表明，由于醫(yī)療資源分配不均，農村家庭尋求醫(yī)療服務的支出成本相對更高，一定程度上影響了醫(yī)療服務的公平性。[5]在體檢支出中，多數家庭在過去一年中未做過任何健康檢查。

2.3.2 報銷情況

在報銷來源方面，農村醫(yī)療費用報銷主要來自新型農村合作醫(yī)療，占92.7%。同時，醫(yī)療服務的自付比例顯示，農村受訪家庭在門診、藥品支出方面的負擔較重；住院費用的報銷比例最高，平均報銷比例約為40%。受訪家庭表示醫(yī)療報銷多以“是否住院”作為衡量標準，而忽視了他們對其它醫(yī)療服務的依賴，尤其是那些有慢性病患者的中低收入家庭，即便住院費用可以報銷，但他們往往難于事先墊付全部醫(yī)藥費。

2.4 對醫(yī)療服務的評價

總體來看，調查對象對醫(yī)療服務現狀的評價一般，有53.2%的受訪家庭很滿意或比較滿意。具體評價如下：

(1)對醫(yī)療機構的評價。近半數家庭認為醫(yī)療機構數量較多(49.4%)，對就醫(yī)方便程度較為滿意(73%)，而對就醫(yī)環(huán)境的評價一般(43.1%)。

(2)對醫(yī)護人員的評價。綜合來看，他們對醫(yī)護人員的總體滿意度不高，認為“醫(yī)生的技術水平”和“對病情的解釋程度”一般的分別占50.4%和48.4%。在對醫(yī)生素質的期待方面，希望提高醫(yī)生技術水平的比重最高(51.6%)。

(3)對藥品的評價。在藥品方面，除去藥品種類得到受訪家庭的普遍認可外，藥品質量和藥品價格都受到受訪家庭的一致不滿。76.3%的家庭認為藥品質量一般或比較差甚至很差，表示藥品價格很高或比較高的比例達到75.9%。

(4)對目前醫(yī)療保障制度的評價。受訪家庭對目前醫(yī)療保障繳費水平比較滿意(46.4%)，但對報銷藥品的目錄范圍和報銷額度的評價一般，分別占38.6%和42.2%；目前醫(yī)療服務最不滿意的是“醫(yī)療費用過高”，占55.5%。

3 問題與建議

自農村廣泛實施新型農村合作醫(yī)療制度以來，一定程度上緩解了農村經濟困難家庭的醫(yī)療負擔問題，大病救治的保障原則為多數農民家庭在應對重大疾病方面帶來實惠。立足于中低收入家庭的醫(yī)療服務需求，本研究認為還存在一些問題，并提出一些建議。

3.1 問題

3.1.1 農村慢性病防治問題

調查中，過去一年農村中低收入家庭慢性病的患病率較高，主要患病人群為長期從事農業(yè)勞動的中、老年人，且以關節(jié)炎和非關節(jié)炎引起的慢性疼痛者居多。針對農村中低收入家庭的患病狀況與較高的醫(yī)療負擔，我們認為有必要關注農村居民慢性病防治的健康教育與監(jiān)測工作，提高農村居民的保健意識和健康水平。

3.1.2 農民對新型農村合作的相關政策不夠了解

農村受訪家庭對可以報銷的藥品目錄這類涉及技術層面的問題知曉率低且理解不一。新型農村合作醫(yī)療，是國家加大財政支持解決農民“看病貴、看病難”的一件實事，關系到農民的切身利益，但農民作為主要受益者，對這一政策卻不夠了解。

3.1.3 農村中低收入家庭的醫(yī)療負擔問題

研究表明，農村中低收入家庭的醫(yī)療負擔較重，多數家庭難于應付高額的藥品開支。對目前醫(yī)療保障制度中最不滿意之處的評價中，“醫(yī)療費用過高”一項的比例最高。此外，“醫(yī)生收紅包”、“病患需應對不必要的檢查”、“醫(yī)院利用報銷浪費醫(yī)療資源”等醫(yī)療監(jiān)管問題同樣潛藏在基層醫(yī)療服務環(huán)境中，并會繼續(xù)加重中低收入家庭的生活負擔，降低其改善生活質量的機會。

3.1.4 弱勢群體的醫(yī)療保障問題

廣大流動人口的醫(yī)療保障是長期困擾他們的現實問題。這些身在城市中的勞動群體的戶籍往往不在工作地，而現有醫(yī)療保障采取的則是定點醫(yī)院報銷制度，且以戶籍所在地的定點醫(yī)院為準?，F行醫(yī)療制度設計中并未對這部分群體給予充分的考慮，為及時就診帶來諸多不便，也增加了他們的額外開支。此外，農村被訪家庭期待可以接受更好的預防保健和健康體檢服務。有研究表明我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針對婦女、兒童和老年人等脆弱人群的保健功能十分薄弱，存在一定的供給缺口，保健服務開展情況很差，中、西部地區(qū)則更為嚴重。[6]

3.1.5 面臨醫(yī)療人才短缺的難題

訪談中發(fā)現，部分村民對基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平表示堪憂，當地農村醫(yī)療服務機構在技術、資金、人才儲備等方面仍處于基礎條件薄弱的境況。對農民而言，改善農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療水平與營造良好的服務環(huán)境，是實現基層醫(yī)療服務需求的必要條件。如何解決城鄉(xiāng)醫(yī)療服務資源配置上的巨大差異是我們面臨的一個現實考驗。

3.2 建議

3.2.1 實現醫(yī)療衛(wèi)生政策的信息公開，維護基層百姓的知情權

讓農民盡可能的了解政策、理解政策，是政策落實的一個重要環(huán)節(jié)，農村醫(yī)療保障水平的提高離不開農民自身對醫(yī)療衛(wèi)生政策的長期關注與支持。所以要加大對新型合作醫(yī)療政策的宣傳力度，促使農村居民都能對醫(yī)療服務的參保與收益、報銷程序、額度與條件等形成清晰的認識。

3.2.2 減緩農村中低收入家庭的醫(yī)療負擔，全力規(guī)范與提升基層醫(yī)療服務環(huán)境

目前，逐漸降低居民的醫(yī)療費用負擔并提高醫(yī)療服務質量仍然成為我國醫(yī)療改革面臨的核心問題。有研究表明個人衛(wèi)生支出的迅速增長與醫(yī)療衛(wèi)生服務未受到有效監(jiān)督有一定關聯?！搬t(yī)生收紅包”、“病患需應對不必要的檢查”等現象無疑會加重病患的醫(yī)療負擔，僅將這類現象還原為道德問題的做法遠遠不夠。[7]在醫(yī)療改革中，強化政府干預醫(yī)療服務市場的運行，抑制醫(yī)療服務費用的上漲，增加服務全民醫(yī)療的公共投入與技術支持，是促進我國衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的關鍵。[8]此外，堅持醫(yī)療改革在各項政策方面的公正、公開，不斷探索社會監(jiān)督的模式與途徑，有利于完善醫(yī)藥衛(wèi)生體系建設的外部環(huán)境。

3.2.3 結合當前農村社區(qū)建設，建立農村醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的表達機制

目前，我國正面臨社會管理體制改革的契機，轉變政府職能，縮小城鄉(xiāng)收入差距，促進社會公平已經成為現階段社會改革的重要目標。廣大農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展仍面臨服務供給以基層政府及職能部門的需求為偏好，農民缺乏表達合理訴求的參與決策機制等問題。[9]以農村社區(qū)建設為平臺，推動農村基層組織建設，綜合考慮各利益群體的需求，從而建立包括衛(wèi)生在內的農村公共服務需求表達機制是維護農民根本利益的前提條件。

此外，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任重道遠，如何不斷提高醫(yī)療保障的籌資水平和保障程度，逐步調整失衡的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，加強農村醫(yī)護人員隊伍建設，以及建立公正、便捷、惠及公眾的服務理念，依然是新時期改革進程中的重要議題。

參考文獻

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[2] 蘭州市統(tǒng)計局. 2008年榆中縣國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報 [EB/OL]. (2009-03-16)[2010-01-10]. http://www.lzstjj.gov.cn/index.aspx.

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[9] 王小林. 結構轉型中的農村公共服務于公共財政政策[M]. 北京: 中國發(fā)展出版社, 2008.