陳 雯 凌 莉 何 群 陳 昂 陳 君 夏英華

1．中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

美沙酮維持治療(methadone maintenance treatment, MMT)是一項針對濫用阿片類成癮者進行長期治療的公共衛(wèi)生服務(wù)項目。隨著衛(wèi)生資源的持續(xù)投入，MMT的績效將成為影響該項目可持續(xù)性發(fā)展的重要因素。廣東省吸毒人數(shù)、經(jīng)注射毒品傳播HIV的比例均位于全國前列，自2006年開展社區(qū)美沙酮維持治療的試點工作以來，累計治療吸毒人員1.8萬人以上。

目前我國的社區(qū)美沙酮維持治療還處于起步階段，國內(nèi)針對一個省所有社區(qū)MMT門診績效進行地全面綜合評價尚無先例。本研究對廣東省2008年9月30日前開診的全部社區(qū)MMT門診的成本和效果進行了普查，對其成本效果、效益進行評價，并在此基礎(chǔ)上針對性地提出了提高社區(qū)MMT績效的政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2008年11月20日至2008年12月10日對廣東省2008年9月30日前開診的全部社區(qū)MMT門診(45個)，及其自開診之日至2008年10月31日期間，收治的所有知情同意的治療對象(13 310人)全部納入研究。

治療對象的納入按照廣東省衛(wèi)生廳制定的《廣東省海洛因成癮者社區(qū)藥物維持治療試點工作方案》對受治者入組的要求：(1)經(jīng)多次戒毒仍未脫癮的海洛因成癮者；(2)強制戒毒2次或勞教戒毒1次以上者；(3)年齡在20周歲以上；(4)當(dāng)?shù)鼐用袂矣泄潭ㄗ∷?5)具有完全民事行為能力。已感染艾滋病毒的海洛因成癮者，具備第4項和第5項即可接受治療。

本研究中脫失標(biāo)準(zhǔn)：無故連續(xù)7天以上(含7天)未服藥。[1]

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法

通過國家美沙酮門診管理軟件數(shù)據(jù)庫，對每一名治療對象參加社區(qū)MMT的基線和隨訪資料進行收集，了解其既往以及治療后的吸毒行為、危險性行為、違法犯罪行為、就業(yè)情況及脫失原因；通過自行設(shè)計的社區(qū)美沙酮維持治療門診情況調(diào)查表對社區(qū)MMT門診的成本進行調(diào)查，包括門診的勞務(wù)支出、藥品支出、公務(wù)支出和業(yè)務(wù)支出。

1.2.2 成本—效果分析

(1)效果指標(biāo)：以減少的共用針具人數(shù)、增加的安全套使用率、降低的違法犯罪率和增加的就業(yè)率作為社區(qū)MMT的主要效果指標(biāo)。

(2)效果計算：對治療對象參加社區(qū)MMT滿半年和1年后的直接效果分別進行計算。計算公式如下：

減少的共用針具人數(shù)=治療滿半年/1年的病人中基線時共用針具的人數(shù)-治療滿半年/1年后共用針具人數(shù)

增加的安全套使用率=治療滿半年/1年的病人最近1次性行為安全套使用率-基線時病人最近1次性行為安全套使用率

降低的違法犯罪率=治療滿半年/1年的病人基線時的違法犯罪率-治療滿半年/1年后的病人的違法犯罪率

增加的就業(yè)率=治療滿半年/1年病人的就業(yè)率-基線時病人的就業(yè)率

(3)成本計算：

各門診的成本=門診的勞務(wù)支出+藥品支出+公務(wù)支出+業(yè)務(wù)支出

勞務(wù)支出包括門診所有工作人員的工資、獎金、補助等；藥品支出包括門診支付的美沙酮費用(100元/桶)，以及為患者提供相關(guān)治療的藥品費用和治療費等；公務(wù)支出包括門診工作人員用于參加培訓(xùn)、會議、出差等的花費；業(yè)務(wù)支出包括門診支付的水電、房租、辦公耗材、低值易耗品、維修等費用。

(4)成本效果比(CER)：

CER=各門診的成本/該門診減少的共用針具人數(shù)、增加的安全套使用率、降低的違法犯罪率、增加的就業(yè)率

1.2.3 成本—效益分析

(1)效益計算：

各門診的總效益值(以人民幣為計算單位)=接受社區(qū)MMT后節(jié)約的毒資費用+避免HIV感染節(jié)約的艾滋病治療費用+重新就業(yè)帶來的收入

接受社區(qū)MMT后節(jié)約的毒資費用=參加治療的人天數(shù)×300元。其中，300元為通過門診醫(yī)務(wù)人員了解到的患者平均每天消耗的毒資。

避免HIV感染節(jié)約的艾滋病治療費用=參加維持治療滿1年的人數(shù)×40.6%×69 714.0元。其中，40.6%為根據(jù)文獻得到的參加MMT滿1年避免的HIV感染人數(shù)的比例，69 714.0元為每一例HIV感染所消耗的治療費用。[2]

重新就業(yè)的收入：根據(jù)廣東省人均工資進行計算，2006年為26 186元/人年，2007年為29 443元/人年，2008年為33 110元/人年。[3]

表1 廣東省社區(qū)美沙酮維持治療門診成本(萬元)

(2)效益成本比(BCR)：BCR=各門診的總效益值/門診的成本

1.3 統(tǒng)計分析

采用國家美沙酮門診管理軟件的病人基線和隨訪數(shù)據(jù)庫，并采用Epidata3.0軟件建立門診成本數(shù)據(jù)庫。采用SAS8.1軟件包進行數(shù)據(jù)處理。對社區(qū)美沙酮維持治療門診的成本及治療對象的治療效果采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距、率等進行描述性統(tǒng)計。率的比較采用χ2檢驗，維持時間的比較采用秩和檢驗，α值設(shè)為雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)美沙酮維持治療門診成本

2006—2008 年，廣東省社區(qū)MMT項目平均每年花費的總成本為1 443.0萬元。單個門診成本的中位數(shù)為24.3萬元，其中勞務(wù)、藥品、公務(wù)、業(yè)務(wù)支出的中位數(shù)分別為17.5萬元、1.8萬元、1.3萬元和7.1萬元(表1)。

2.2 治療效果

2.2.1 脫失和維持治療情況

截至2008年10月31日，參加維持治療的13 310名吸毒者中，共有7 759名受治者脫失，脫失率為58.3%。所有治療對象維持時間最長者1 016天(該名受治者在調(diào)查時仍在治療)，最短者1天，維持時間中位數(shù)為131天(40～309天)。脫失者維持時間中位數(shù)為82天(25～210天)；維持治療者維持時間中位數(shù)為248天(95～454天)。經(jīng)秩和檢驗，脫失者的維持治療時間比維持治療者短(Z=41.3，P<0.001)。

對7 732名脫失者的脫失原因進行分析，發(fā)現(xiàn)“自認為已戒斷毒癮無需再治療”是退出治療最主要的原因(26.1%)，其次為“因偷吸毒品被公安機關(guān)逮捕進行強制戒毒或者勞教戒毒”，占22.0%(表2)。

表2 治療對象脫失原因

2.2.2 治療效果

過去1個月注射吸毒人數(shù)占被調(diào)查者的比例由基線時的58.5%，下降至治療半年和1年后的19.5%和16.9%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=508.1，P<0.001)。對注射吸毒的治療對象的調(diào)查顯示，參加維持治療后，最近1個月有共用針具行為的吸毒人數(shù)明顯減少，由基線時的64人，下降至治療半年和1年后的19人和17人。

受治者基線、治療半年、治療一年時的最近一次性行為安全套使用率分別為18.4%、23.3%、22.3%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.2，P=0.016)。

受治者吸毒相關(guān)違法犯罪率從基線時的5.4%下降到半年后的3.2%及1年后的3.4%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.5，P=0.02)。參加工作的情況在治療后也有明顯改善，就業(yè)率(包括固定、臨時、個體工作)從基線時的23.5%上升到治療半年后的56.1%和1年后的55.1%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=86.6，P<0.001)。

2.3 社區(qū)MMT的成本效果

治療半年后，社區(qū)MMT項目每減少1例共用針具人數(shù)的成本、安全套使用率每增加一個百分點的成本、違法犯罪率每降低一個百分點成本和就業(yè)率每增加一個百分點的成本的中位數(shù)分別約為17.3萬元、1.8萬元、2.1萬元以及1.0萬元。治療1年后，這4項指標(biāo)分別變化為10.8萬元、1.0萬元、5.3萬元和0.7萬元(表3)。

2.4 社區(qū)MMT的效益

2006—2008年，廣東省社區(qū)MMT項目平均每年可產(chǎn)生的總效益達3.3億元。單個門診1年產(chǎn)生效益值的中位數(shù)為902.0萬元，其中，節(jié)約的毒資費用的中位數(shù)為408.6萬元、避免HIV感染節(jié)約的艾滋病治療費用的中位數(shù)為47.1萬元、重新就業(yè)收入的中位數(shù)為403.2萬元(表4)。

2.5 社區(qū)MMT的成本效益

運用效益成本比率法計算得到，廣東省社區(qū)MMT項目的效益成本比(BCR)中位數(shù)為26.0∶1，四分位數(shù)間距為12.5∶1～49.5∶1。

3 討論

3.1 社區(qū)美沙酮維持治療的績效評估

有研究證明，與許多其他醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)措施相比，MMT能夠以較少的投入獲得較大的產(chǎn)出。[4-5]

Mark等人對1996年美國60萬海洛因成癮者造成的經(jīng)濟損失進行估計，發(fā)現(xiàn)每年海洛因成癮者會造成219億美元的財產(chǎn)損失，其中包括：生產(chǎn)力的損失約115億美元、犯罪造成的損失約52億美元、增加的醫(yī)療費用約50億美元，以及社會福利的花費約1億美元(按1996年價格)。[6]本研究結(jié)果顯示，廣東省社區(qū)美沙酮維持治療的效益是可觀的，項目開展3年以來，平均每年可產(chǎn)生的總效益達3.3億元。從效益與居民可支配收入的比例來看，廣東省社區(qū)MMT每治療一名吸毒者產(chǎn)生的效益同2007年廣東省人均可支配收入(17 699.3元)[7]的比例與美國社區(qū)MMT每治療一名吸毒者產(chǎn)生的效益同1995年美國人均可支配收入(20 178.0美元)[8]的比例相似。

Godfrey等人對英國社區(qū)MMT的成本效益進行兩年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診的成本為1 831 000英鎊，治療降低違法犯罪率而減少的財產(chǎn)損失達到27 437 000英鎊，效益成本比為15∶1(按1999年價格)。[9]我國柳州MMT門診2006年的成本效益比為20.2∶1。[10]本研究結(jié)果顯示，廣東省每個門診1年產(chǎn)生的效益值可達902.0萬元，獲得的效益成本比為26.0∶1。成本效益與國內(nèi)外研究結(jié)果基本一致。

3.2 提高社區(qū)美沙酮維持治療項目績效的政策建議

本次研究結(jié)果表明廣東省社區(qū)美沙酮維持治療具有較好的績效，同時，項目在開展和實施過程中仍存在一些亟需改進和提高的方面。針對這些不足，為全面有效地提高廣東省社區(qū)美沙酮維持治療的績效，發(fā)揮廣東省美沙酮維持治療工作在全國的示范作用，提出以下建議。

表3 廣東省社區(qū)美沙酮維持治療門診成本—效果情況(元)

表4 廣東省社區(qū)美沙酮維持治療門診效益情況(萬元)

3.2.1 政府有關(guān)部門要以更加務(wù)實的態(tài)度加強交流合作

美沙酮維持治療作為一項政府公共項目，其開展過程和實施效果都與政府部門的決策密切相關(guān)。本次研究結(jié)果顯示，“被公安部門抓捕”是受治者脫失的重要原因之一，而社區(qū)藥物維持治療工作國家級工作組秘書處(下簡稱國家級工作組秘書處)在2008年全國MMT經(jīng)驗交流報告中也指出：目前我國美沙酮維持治療存在的主要問題之一是“部分地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)對MMT的認識和重視不足”。提示在今后的工作中公安、衛(wèi)生部門應(yīng)建立更為密切的聯(lián)席制度，加強部門間的合作，積極借鑒國外(境外)的做法和經(jīng)驗，以減少毒品危害為主要目標(biāo)，科學(xué)、理性地對待受治者，使他們能夠不間斷地接受MMT服務(wù)。

3.2.2 門診點要集中精力做好治療和輔助服務(wù)，以降低早期脫失率

社區(qū)美沙酮維持治療的目的是使吸毒者長期維持在治療中，以達到減少毒品使用、遏制HIV/AIDS傳播、使吸毒者恢復(fù)社會家庭功能、減少違法犯罪等目的。國內(nèi)外多項研究均表明開展社區(qū)美沙酮維持治療半年及以上可以在不同程度上減少注射吸毒和共用針具的人數(shù)、降低高危性行為和吸毒相關(guān)違法犯罪的發(fā)生、提高吸毒者的社會家庭功能和生存質(zhì)量。[11-16]本次研究表明，脫失者維持時間中位數(shù)為82天，短于維持治療者(248天)，可見，治療初期的三個月為脫失的高風(fēng)險期，若在該時期內(nèi)不針對治療對象的脫失原因(如“自認為已戒斷毒癮無需再治療”、“因偷吸毒品被公安機關(guān)逮捕進行強制戒毒或者勞教戒毒”)采取相應(yīng)的措施，則很難保證吸毒者繼續(xù)參加治療，治療效果勢必會受到影響。因此，在治療初期提高對吸毒者的藥物治療、心理咨詢、健康教育、行為干預(yù)和社會支持等輔助服務(wù)的效果，降低吸毒者因缺乏戒毒相關(guān)知識和偷吸行為(維持劑量不足會導(dǎo)致治療對象對毒品的渴望無法得到滿足)而退出治療的比例，對通過提高社區(qū)MMT維持率達到提高其績效的目的是十分關(guān)鍵的。

3.2.3 要制定符合廣東實際的治療對象納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用的治療對象納入標(biāo)準(zhǔn)為廣東省衛(wèi)生廳、公安廳和省食品藥品監(jiān)督管理局于2005年參照衛(wèi)生部、公安部和國家食品藥品監(jiān)督管理局2003年制定和頒發(fā)的《海洛因成癮者社區(qū)藥物維持治療試點工作暫行方案》提出的?！稄V東省海洛因成癮者社區(qū)藥物維持治療試點工作方案》(以下簡稱《試點工作方案》)提出時，全省的社區(qū)美沙酮維持治療工作剛處于起步階段，參照國家從宏觀上考慮到我國大多數(shù)省份艾滋病在吸毒人群中的流行情況后，提出的治療對象納入標(biāo)準(zhǔn)，并沒有充分考慮到廣東省的實際情況，廣東省地理和經(jīng)濟環(huán)境特殊，流動人口數(shù)量龐大，流動人口吸毒人員占據(jù)全省吸毒人員的比例遠大于其他省(直轄市)，大部分流動人口在經(jīng)濟狀況、社會支持、文化素質(zhì)等方面要低于本地居民，故流動人口吸毒人員共用針具的比例要高于本地吸毒者。[17]因此，現(xiàn)行僅納入有固定住所的當(dāng)?shù)鼐用竦募{入標(biāo)準(zhǔn)，不能很好地覆蓋廣東省吸毒人群，不利于提高廣東省社區(qū)美沙酮維持治療項目的效果和績效。另一方面，《試點工作方案》是根據(jù)廣東省2005年及以前艾滋病在吸毒人群中的流行狀況和趨勢而制定的，且《試點工作方案》制定時廣東省尚無社區(qū)MMT門診開診，3年多以來，艾滋病的流行趨勢已經(jīng)發(fā)生了較大的變化，廣東省的社區(qū)MMT門診數(shù)量也上升至45家，而《試點工作方案》內(nèi)容并沒有根據(jù)實際情況進行修改、更新，故其指導(dǎo)意義勢必有所減弱。廣東省應(yīng)在考慮本省艾滋病在吸毒人群中的流行現(xiàn)狀和趨勢后，結(jié)合本省實際情況，制定一套適用于廣東省社區(qū)美沙酮維持治療對象的納入標(biāo)準(zhǔn)，擴大對流動人口吸毒人員的納入。

3.2.4 進一步推進規(guī)范化建設(shè)，建立健全績效考評機制

社區(qū)美沙酮維持治療開展至今，我國尚無一套系統(tǒng)、完整、客觀的社區(qū)美沙酮維持治療績效考評體系，故對各門診的績效難以進行準(zhǔn)確的量化。廣東省要想進一步提高社區(qū)美沙酮維持治療項目的績效，就應(yīng)該以推行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理為目標(biāo)，制定社區(qū)美沙酮維持治療門診績效考核的標(biāo)準(zhǔn)和辦法，建立健全績效考評機制，推行績效問責(zé)制。績效考核要遵照以門診的效果和經(jīng)濟學(xué)效益為基礎(chǔ)，以目標(biāo)為依據(jù)，考核評估和過程控制相結(jié)合，定量考核與定性評估相結(jié)合的原則，開展試點，以點帶面，先易后難，將優(yōu)秀門診的經(jīng)驗進行推廣，全面推行美沙酮維持治療門診績效考核機制和問責(zé)制。

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