謝慧玲 張璐瑩

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)實(shí)際住院補(bǔ)償比反映了參合農(nóng)民受益的程度。新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比的大小是多因素聯(lián)合作用的結(jié)果。本研究利用定性訪談和灰色關(guān)聯(lián)分析，分析影響云南省某縣新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比的因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用調(diào)查表收集2004—2008年云南省某縣新農(nóng)合運(yùn)行狀況相關(guān)資料，包括新農(nóng)合參合、基金籌資和使用以及住院補(bǔ)償資料。調(diào)查分兩個(gè)階段進(jìn)行：第一階段于2007年9月現(xiàn)場(chǎng)收集該縣2004—2006年新農(nóng)合運(yùn)行數(shù)據(jù)資料，并結(jié)合研究?jī)?nèi)容進(jìn)行焦點(diǎn)組訪談。第二階段于2009年10—11月，通過郵件補(bǔ)充收集該縣2007—2008年相關(guān)數(shù)據(jù)資料。

1.2 研究方法

1.2.1 焦點(diǎn)組訪談

2007年9月，針對(duì)“導(dǎo)致新農(nóng)合住院補(bǔ)償比例偏低的因素”這一問題制定訪談提綱，對(duì)新農(nóng)合運(yùn)作中涉及的有關(guān)部門人員進(jìn)行訪談。訪談對(duì)象包括當(dāng)?shù)胤止芪慕绦l(wèi)生的副縣長(zhǎng)，縣人大、財(cái)政、民政、計(jì)生、農(nóng)業(yè)、發(fā)改委、衛(wèi)生局、新農(nóng)合管理辦公室(簡(jiǎn)稱合管辦)以及縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人，共計(jì)20人次。

1.2.2 指標(biāo)篩選的原則和方法

根據(jù)指標(biāo)的科學(xué)性、實(shí)用性、可獲得性、敏感性和代表性等原則，結(jié)合相關(guān)研究的方法[1-4]，針對(duì)合管辦的報(bào)表數(shù)據(jù)，本研究設(shè)計(jì)了“影響新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比的指標(biāo)調(diào)查問卷”，選擇相關(guān)領(lǐng)域的專家，利用德爾菲法(Delphi method)，通過信函進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色系統(tǒng)理論是上世紀(jì)80年代初由我國(guó)學(xué)者鄧聚龍教授提出并發(fā)展的，以“部分信息已知，部分信息未知”的“小樣本”、“貧信息”不確定性系統(tǒng)為研究對(duì)象，主要通過對(duì)“部分”已知信息的生成、開發(fā)和有價(jià)值信息的提取，實(shí)現(xiàn)對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行行為、演化規(guī)律的正確描述和有效監(jiān)控。[5-6]灰色關(guān)聯(lián)分析是灰色系統(tǒng)理論的研究方法之一，其基本思想是根據(jù)序列曲線形狀的相似程度來判斷其聯(lián)系是否緊密。曲線越接近，相應(yīng)序列之間關(guān)聯(lián)度就越大，反之就越小。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

利用灰色建模系統(tǒng)軟件和Excel 2003對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2004—2008年云南省某縣新農(nóng)合運(yùn)行狀況

2004—2008年云南省某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行情況如表1所示。該縣新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從2004年的30元增長(zhǎng)到2008年的90元。籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的同時(shí)，參合率也穩(wěn)步增長(zhǎng)，由2004年的84.95%提高到2008年的99.13%，基本達(dá)到全覆蓋。從基金的使用情況來看，基金使用率和住院統(tǒng)籌基金使用率都呈現(xiàn)出先增長(zhǎng)、后下降、再增長(zhǎng)的趨勢(shì)，到2008年總基金和住院統(tǒng)籌基金的使用率分別為98.89%和97.38%。其大幅波動(dòng)可能與人均籌資額的變化有關(guān)。住院補(bǔ)償額占新農(nóng)合基金補(bǔ)償總額的比例從2004年的37.90%提高到2008年的72%，表明目前該縣新農(nóng)合制度以住院補(bǔ)償為主。建立新農(nóng)合制度以后，參合農(nóng)民的受益面不斷擴(kuò)大，住院受益率從2004年的2.53%提高到2008年的6.70%；受益程度也不斷提高，實(shí)際住院補(bǔ)償比由2004年的15.26%提高到2008年的34.54%。因此，參合農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐步減輕，參合住院者個(gè)人自付住院費(fèi)用占年人均純收入的比重從2004年的78.72%降低為2008年的38.58%。另外，近五年來，該縣參合者在縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的流向較為穩(wěn)定，縣內(nèi)住院人次占全部參合者住院人次的比重維持在75%～80%。

表1 2004—2008年云南省某縣新農(nóng)合運(yùn)行狀況

2.2 定性訪談的主要結(jié)果

焦點(diǎn)組訪談的結(jié)果顯示，導(dǎo)致該縣新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比較低的原因可以歸納為：(1)補(bǔ)償制度設(shè)計(jì)不夠科學(xué)?！靶罗r(nóng)合是新東西，還處在試點(diǎn)階段，所以大家(制定的補(bǔ)償制度)都比較保守，(名義)補(bǔ)償比都比較低”。(2)合管辦管理技術(shù)和手段落后，人員素質(zhì)有待提高。信息管理的硬件設(shè)備還較落后，此外，“由于目前新農(nóng)合信息系統(tǒng)開發(fā)的不是很好，導(dǎo)致合管辦、醫(yī)院等機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)不完全一致。”(3)住院率持續(xù)增長(zhǎng)。“開展新農(nóng)合后，縣內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院率逐年上升?！?4)次均住院費(fèi)用較高。(5)新農(nóng)合資金使用率較低?！澳壳拔覀冇龅降闹饕獑栴}就是新農(nóng)合沉淀資金較多，資金使用率低。從2003年到2006年底，我縣新農(nóng)合沉淀資金有660萬”。(6)新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)偏低。“新農(nóng)合作為一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)層次還比較低…中央財(cái)政外匯儲(chǔ)備100多個(gè)億，但是廣大民眾很需要用錢，目前中央對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)貼有點(diǎn)低了?！?7)基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供能力有限，主要表現(xiàn)為人員素質(zhì)不高。“由于地域和體制的限制，導(dǎo)致鄉(xiāng)、村這一層面衛(wèi)生人員素質(zhì)較低。如果沒有體制上大的變革，素質(zhì)較低的問題要在短期內(nèi)解決難度很大?！?/p>

2.3 指標(biāo)的選擇

對(duì)11位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行了2輪德爾菲法調(diào)查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，最終確定了涉及5個(gè)方面的10個(gè)指標(biāo)，構(gòu)成影響新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比的指標(biāo)體系，其中，實(shí)際住院補(bǔ)償比X0為特征序列，基金到位率等其他9個(gè)指標(biāo)為行為序列Xi(表2)。

表2 影響新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比的指標(biāo)體系

2.4 指標(biāo)重新賦值

基金到位率X1超過100%的均按100%重新賦值后，X1的序列為

X1(100， 100， 100， 100， 99.46)

規(guī)定基金使用率X3在85%～100%為優(yōu)，賦值5；70%～85%為良，賦值4；55%～70%為中，賦值3；55%以下為差，賦值2；100%以上為極差，賦值1。則重新賦值后X3的序列為

X3(4， 4， 2， 5， 5)

將X7個(gè)人自付住院費(fèi)用占農(nóng)民年人均純收入的比例變換為:100-個(gè)人自付住院費(fèi)用占農(nóng)民年人均純收入的比例。則重新賦值后X7的序列為

X7(21.28， 42.83， 45.87， 49.38， 61.42)

2.5 計(jì)算灰色絕對(duì)關(guān)聯(lián)系數(shù)

根據(jù)公式得：︱s0︱?yàn)?1.8173；︱si︱?yàn)?/p>

(0.8096， 130， 0.5， 215.0364， 175.2566， 38.78018， 134.4237， 13.21887， 14.79997)

︱si-s0︱?yàn)?/p>

(51.0078， 78.18264， 51.31736， 163.219， 123.4393， 13.03718， 82.60633， 38.59849， 37.0174)

表3 影響新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比各指標(biāo)的絕對(duì)關(guān)聯(lián)系數(shù)

3 討論

2004—2008年云南省某縣新農(nóng)合運(yùn)行的各項(xiàng)指標(biāo)均穩(wěn)步增高，提示該縣新農(nóng)合運(yùn)行狀況良好，這與當(dāng)?shù)卣托罗r(nóng)合管理部門的評(píng)價(jià)一致。但是分析顯示，該縣新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比歷年來一直低于全國(guó)平均水平。[7]對(duì)合管辦工作人員及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人的訪談結(jié)果也證實(shí)，實(shí)際住院補(bǔ)償比偏低，新農(nóng)合緩解農(nóng)民因病致貧、因病扶貧的能力有限是當(dāng)?shù)馗鹘缙毡榉从车囊粋€(gè)問題。因此提高新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比，不斷加大對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)償力度，將是該縣今后必須著力解決的問題。

新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比是多因素綜合作用的結(jié)果。結(jié)合訪談的結(jié)果，可以將有關(guān)因素歸結(jié)為以下幾個(gè)方面：(1)合管辦管理者素質(zhì)及管理技術(shù)和手段；(2)補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)的科學(xué)性、合理性；(3)新農(nóng)合住院率；(4)次均住院費(fèi)用；(5)新農(nóng)合資金使用率；(6)新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)；(7)基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供能力。

根據(jù)大數(shù)法則，一定的參合人數(shù)是保障新農(nóng)合得以順利開展的基礎(chǔ)。參合率越高新農(nóng)合抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力也越強(qiáng)，相應(yīng)對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)能力也越強(qiáng)。在籌資標(biāo)準(zhǔn)一定的情況下，參合率越高，新農(nóng)合基金的籌資總額越大，用于住院補(bǔ)償?shù)馁Y金也越多。自2004年開始新農(nóng)合試點(diǎn)至2008年，該縣新農(nóng)合參合率的不斷提高，參合人數(shù)不斷增加。到2008年，除極少數(shù)人外，該縣的農(nóng)村居民全部參加了新農(nóng)合，這對(duì)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展是一個(gè)利好因素。因此，在新農(nóng)合運(yùn)行初期，參合率是影響實(shí)際住院補(bǔ)償比的關(guān)鍵因素之一。

在參合率基本穩(wěn)定的情況下，新農(nóng)合的籌資水平?jīng)Q定了其補(bǔ)償水平?；I資標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高意味著籌資總額不斷增加，也就意味著補(bǔ)償水平的不斷提高。新農(nóng)合制度“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則決定了籌資水平對(duì)整個(gè)制度的發(fā)展具有重要的意義。因此，當(dāng)新農(nóng)合參合人數(shù)基本保持不變后，提高籌資水平將對(duì)實(shí)際住院補(bǔ)償比的提高具有很大影響。

個(gè)人自付住院費(fèi)用反映參合農(nóng)民得到新農(nóng)合補(bǔ)償后實(shí)際承擔(dān)的住院費(fèi)用，也在一定程度上反映農(nóng)民住院費(fèi)用的情況。個(gè)人自付住院費(fèi)用占當(dāng)年農(nóng)民年人均純收入的比例越高，說明農(nóng)民的住院疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就越重?；疑P(guān)聯(lián)分析的結(jié)果表明住院醫(yī)療費(fèi)用對(duì)新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比的影響較大。

建立健全覆蓋各人群的醫(yī)療保障制度,共濟(jì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，是解決看病難看病貴問題的根本措施。在農(nóng)村地區(qū),就要穩(wěn)步擴(kuò)大新農(nóng)合制度的覆蓋范圍,逐步提高保障水平。[8]新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比是多因素綜合作用的結(jié)果。因此，為逐步提高云南省某縣新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償比，應(yīng)當(dāng)在保證一定參合率和住院補(bǔ)償受益面的基礎(chǔ)上，不斷提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)科學(xué)制定補(bǔ)償制度，逐步規(guī)范合作醫(yī)療管理模式。在新農(nóng)合發(fā)展的初級(jí)階段，政府作為新農(nóng)合制度的倡導(dǎo)者和籌資主體,在農(nóng)民收入水平還比較低、籌資能力有限的情況下，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加大對(duì)新農(nóng)合的投入，對(duì)進(jìn)一步提高農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性、提高次均住院補(bǔ)償金額和實(shí)際住院補(bǔ)償比具有重要意義。

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