韓 璐 凌 莉 夏英華 陳 雯 陳 昂 陳 君 何 群

1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東廣州 510080

美沙酮維持治療是一種減少毒品成癮者非法使用成癮藥品(毒品)的有效措施。在美國，美沙酮維持作為對毒品成癮者提供的一種主要治療形式，已經(jīng)開展了超過40年時間。共有1 200多個美沙酮維持治療項目，每年可以向20萬名吸毒者提供治療。[1]中國自2003年起開展美沙酮維持治療的試點工作。截至2008年底，全國共建立美沙酮維持治療門診507個，其中廣東省51個。

我國社區(qū)美沙酮維持治療處于起步階段，美沙酮門診在資金、人員、技術(shù)等方面存在一些問題，制約了美沙酮維持治療水平的提高。[2]為清楚地了解美沙酮門診存在的問題，本研究對廣東省美沙酮維持治療門診及其中工作人員進(jìn)行普查，了解門診和人員的基本情況，分析存在的問題，為提高維持治療水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

對廣東省截至2008年9月30日已開診的45家門診及其中所有工作人員進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

自行設(shè)計門診調(diào)查問卷和工作人員調(diào)查問卷。經(jīng)預(yù)調(diào)查后修改，形成正式問卷。郵寄給所有門診，門診問卷由門診負(fù)責(zé)人填寫，工作人員問卷由門診分發(fā)給工作人員，個人填寫后信封密封，由門診統(tǒng)一收集后寄回。

門診問卷主要內(nèi)容包括：門診用房面積、功能分區(qū)、開診時間、工作量、覆蓋人群情況。共郵寄發(fā)出門診調(diào)查問卷45份，收回45份，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)填報有邏輯錯誤的發(fā)回重新填寫，最終獲得45份有效問卷。其中有兩個美沙酮維持治療門診同屬一家綜合醫(yī)院管理，配備一套醫(yī)護(hù)人員，另有一個流動門診與一個固定門診同屬一個衛(wèi)生院管理，分析時均視為一個門診。實際分析的門診數(shù)為43個。

工作人員調(diào)查問卷內(nèi)容包括：工作人員職稱、學(xué)歷、繼續(xù)教育情況、工作經(jīng)驗、執(zhí)業(yè)資格、工作滿意度等。共收回工作人員調(diào)查問卷417份，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)填報有邏輯錯誤的通過電話向本人核實，最終獲得417份有效問卷。

采用Epidata錄入數(shù)據(jù)，SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 門診調(diào)查結(jié)果

2.1.1 門診數(shù)量及覆蓋情況

截止到2008年9月30日，廣東省美沙酮維持治療門診覆蓋了23個地級市中的18個。其中有兩個流動門診，分別設(shè)在江門市臺山(縣級市)海宴鎮(zhèn)和陽江市陽東縣兩個吸毒人口較多的地區(qū)。門診數(shù)量最多的三個市分別為：江門(8個)，陽江(6個)和廣州(6個)，均為吸毒者較多的地區(qū)。累計收治吸毒者13 927人，治療1 789 637人次，平均每個門診治療39 769.7人次。截止到2008年10月底在治人數(shù)達(dá)5 796人，粗維持率為41.6%。

在對“門診大部分的治療者從居住地到門診的距離”的回答中，認(rèn)為本門診的大部分服藥者從居住地到門診的距離“超過5公里”、“2～5公里”和“2公里以內(nèi)”的門診分別占56%、42%和2%。根據(jù)估計，5公里距離步行單程需要1小時左右，乘坐公共交通工具單程需要10分鐘左右，且需要2元左右的乘車費用，治療者每月交通費用需120元。對于在郊區(qū)或者縣、鎮(zhèn)內(nèi)公共交通不發(fā)達(dá)地區(qū)的治療者，距離超過5公里的服藥點在位置上的可及性較差，也會增加參加治療者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

2.1.2 門診隸屬性質(zhì)

門診全部是公立機構(gòu)，其中隸屬于綜合醫(yī)院和疾病預(yù)防控制機構(gòu)的門診數(shù)最多，各占30.2%(表1)。

表1 廣東省美沙酮維持治療門診隸屬單位的性質(zhì)

不同的隸屬單位對于美沙酮門診今后提供更多的服務(wù)內(nèi)容有一定影響。隸屬于綜合醫(yī)院的門診便于開展相關(guān)疾病(如HIV、TB)的治療，隸屬于精神衛(wèi)生?？茩C構(gòu)的門診便于提供心理咨詢與治療等服務(wù)，隸屬于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診與社區(qū)組織(街道等)有較為密切的聯(lián)系，便于提供社區(qū)幫教等綜合干預(yù)。

2.1.3 門診收入情況

本研究分析了2007年10月前開診的門診(共34家)2008年1—9月份的收入情況(表2)。

門診收入的一半以上來自于業(yè)務(wù)收入，即各種檢查、美沙酮及其他藥品。

表2 廣東省美沙酮維持治療門診2008年1—9月收入情況

2.1.4 門診用房情況

除流動門診使用流動車外，有6個(14%)門診的用房為租用，36個(84%)門診的用房為隸屬的醫(yī)療機構(gòu)提供，1個門診的用房為政府免費提供。除流動門診外，門診面積最小為60平方米，最大為430平方米，平均190平方米，差別明顯。

2.1.5 門診功能區(qū)

衛(wèi)生部、公安部和國家食品藥品監(jiān)督管理局2006年制定的《濫用阿片類物質(zhì)成癮者社區(qū)維持治療工作方案》(以下簡稱《方案》)中規(guī)定，門診需設(shè)有候診室、咨詢室、治療室、資料錄入室、服藥室、衛(wèi)生間等基本功能分區(qū)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咨詢室、藥品庫房、資料室、候診室/區(qū)、保安室的設(shè)置率(設(shè)置該功能分區(qū)的門診數(shù)量占全部門診數(shù)量的比例)較高，在95%以上，服藥室、衛(wèi)生間的設(shè)置率在90%～95%之間，而宣教室/區(qū)、尿檢室的設(shè)置率較低，在90%以下。顯示部分門診功能分區(qū)不全。

2.1.6 門診管理制度

《方案》規(guī)定，門診必須建立六項制度，六項制度的名稱和建立率分別是：行政管理制度(95%)，醫(yī)療管理制度(100%)，維持治療機構(gòu)治安管理制度(100%)，藥物治療登記報告制度(100%)，麻醉品管理和使用制度(100%)，麻醉性藥品容器及包裝材料的監(jiān)督銷毀制度(93%)。有93%的門診按規(guī)定建立了六項制度。

每天開診時間：最少5小時，最多9小時，平均7小時。多數(shù)門診開診時間與一般單位相同，不設(shè)夜間和午間開診，如果治療者有工作，很難在正常工作時間前往門診服藥。14%的門診出現(xiàn)過藥品流失/傾瀉現(xiàn)象。

2.2 工作人員調(diào)查結(jié)果

2.2.1 人員配備情況

(1)人員數(shù)量

43間門診共有工作人員410人，其中醫(yī)生140人，護(hù)理人員85人，藥劑人員64人，保安78人，行政后勤人員43人，分別占總?cè)藬?shù)的34.1%，20.7%、15.6%、19.0%和10.5%。每個門診擁有的醫(yī)生數(shù)最少1人，最多8人；藥劑專業(yè)人員數(shù)最少0人，最多4人；護(hù)理人員最少0人，最多5人；保安最少0人，最多4人。

(2)與《方案》要求比較

《方案》要求，門診需有兩名及以上有主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱，并接受過精神衛(wèi)生和艾滋病咨詢培訓(xùn)，具備麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)生；門診需有兩名及以上具有護(hù)士以上技術(shù)職稱，并接受過精神衛(wèi)生和艾滋病咨詢培訓(xùn)的護(hù)士；門診需有具有藥劑師以上技術(shù)職稱的人員1名；門診需有醫(yī)生、護(hù)理和藥劑人員8名以上；門診需有配備保安。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分門診均未達(dá)到《方案》規(guī)定的人員配備要求。有11個(25.6%)門診沒有符合上述要求的醫(yī)生，10個(23.3%)門診達(dá)到醫(yī)師配備要求。有14個(32.6%)門診沒有符合上述要求的護(hù)士；15個(34.9%)門診達(dá)到護(hù)士配備要求；符合藥劑師配備要求的門診占83.7%；符合醫(yī)、護(hù)、藥劑人員總數(shù)要求的門診占32.6%。有7個門診未配備保安，配備一名及以上保安的門診的占83.7%。

門診專業(yè)人員(醫(yī)生、護(hù)理和藥劑人員)平均年齡37.5歲，其中男性占48.4%，女性占51.6%。門診工作人員中80%為專職，20%為兼職。

2.2.2 學(xué)歷、職稱與執(zhí)業(yè)資格

78.1%的醫(yī)生具有大專及以上學(xué)歷，96.4%的護(hù)士具有高中/中專以上學(xué)歷，45.9%的藥師具有大專及以上學(xué)歷。具有中級和高級職稱的醫(yī)生分別占34.5%和10.8%，具有中級和高級職稱的護(hù)士分別占24.7%和1.2%，具有中級和高級職稱的藥師分別占21.7%和1.7%。

醫(yī)生中獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的占78.4%，獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的占14.6%；護(hù)理人員中獲得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格的占92.9%；藥劑人員中獲得執(zhí)業(yè)藥師資格的占40.7%。另外有3人具有國家心理咨詢師資格。

2.2.3 工作經(jīng)驗

醫(yī)生和護(hù)理人員中，40%的人在從事維持治療門診工作前，有過戒毒治療/護(hù)理工作經(jīng)驗，大部分人員缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗。

2.2.4 培訓(xùn)與繼續(xù)教育

有234人參加過美沙酮維持治療相關(guān)培訓(xùn)或繼續(xù)教育，占總?cè)藬?shù)的57.1%，仍有40%以上的工作人員沒有接受過美沙酮維持治療相關(guān)培訓(xùn)和繼續(xù)教育。

2.2.5 工作量

各門診在治人數(shù)最少12人，最多353，平均129人。在治人數(shù)與醫(yī)、藥、護(hù)專業(yè)人員的比例，中位數(shù)為18.7，四分位數(shù)間距為21.6，在治人數(shù)與醫(yī)、藥、護(hù)專業(yè)人員的比例變異度較大，說明各門診的工作量很不平衡。

2.2.6 工作滿意度

(1)來門診工作原因

我們調(diào)查了門診工作人員來門診工作的原因，發(fā)現(xiàn)大部分工作人員(75.3%)并不是自愿來門診工作的，而是由隸屬單位指派來本單位工作的,工作人員來門診工作的主觀意愿不強。

(2)工作滿意度評分

我們讓每一個工作人員對下列12個題目進(jìn)行打分，每題最低0分，最高6分。題目和分?jǐn)?shù)情況見表3。

表3 工作滿意度得分情況

對單位的工作環(huán)境和工作條件，發(fā)展前途，工資待遇與對單位的貢獻(xiàn)吻合方面最不滿意。工作職責(zé)明確方面較滿意。5和12題兩個反向計分題目的得分均較高，說明同事關(guān)系和不勝任感也是不滿意的方面。

3 問題分析與政策建議

3.1 逐步完善門診的政府投入和績效評價機制，降低服藥費用

目前門診的收入主要來源于服務(wù)、藥品和檢查檢驗費用，已有研究表明，經(jīng)濟困難無力支付治療費用是治療者脫失的原因之一。[3-4]國外美沙酮維持治療多為免費提供。但目前我國美沙酮門診財政投入資金到位、投入結(jié)構(gòu)、投入力度還存在諸多問題的情況下[5]，上級補助不足以維持門診的租金、設(shè)備和薪金等費用[2]，降低費用難以實現(xiàn)。應(yīng)逐步完善門診的投入機制和績效評價機制，在保證投入、開展績效評價的前提下，逐步降低服藥費用，避免門診為了自身生存而過度追求利潤。也可嘗試權(quán)變管理[6](Contingency Management)等方法，在一定程度上間接降低治療費用。

3.2 通過合理布點、增設(shè)流動門診、設(shè)立夜間門診等措施提高治療可及性

各門診之間在治人數(shù)與醫(yī)、護(hù)、藥專業(yè)人員數(shù)之比差別顯著，門診工作量的差別較大。一方面反映出門診績效的差別，另一方面也可能存在門診布點不合理的原因。在開設(shè)門診前應(yīng)科學(xué)評價門診周圍的覆蓋人群情況，合理布點。

門診距離治療者居住地過遠(yuǎn)，從時間和費用兩方面影響治療的可及性。門診開診時間較短，也會降低治療的可及性，容易造成脫失。在短時間內(nèi)無法增加門診數(shù)量的情況下，應(yīng)考慮增設(shè)流動門診(流動服藥車)，研究表明，流動門診與固定門診相比，治療者花費的交通時間和費用減少，治療可及性增加，治療者維持時間更長。[7]此外，也可以增加門診開診時間，設(shè)立夜間門診，方便治療者服藥。

3.3 通過增加培訓(xùn)、提高收入、增設(shè)專業(yè)資格等措施，吸引人才，提高專業(yè)人員素質(zhì)

整體來看，目前多數(shù)美沙酮門診專業(yè)人員配備情況與《方案》要求仍有較大差距，專業(yè)人員職稱水平不高，有些專業(yè)人員未獲得職業(yè)資格，具有心理咨詢師資格的也非常少；大部分人缺乏相關(guān)工作經(jīng)驗，沒有接受過繼續(xù)教育和培訓(xùn)；工作人員工作滿意度不高。

美沙酮維持治療與一般的臨床疾病治療有很大不同，除了向治療者提供美沙酮藥物以外，更重要的是提供輔助服務(wù)，要求醫(yī)護(hù)人員具備社會學(xué)、心理學(xué)、管理學(xué)等相關(guān)學(xué)科知識以及人文關(guān)懷精神，經(jīng)驗、學(xué)歷、資質(zhì)是提供高質(zhì)量美沙酮治療服務(wù)的必要條件。美國美沙酮門診工作人員一年的流動率是20%，工作滿意度不高可能導(dǎo)致流動性增大[1]， Farrell的研究表明，機構(gòu)的穩(wěn)定性高，人員流動性小，治療效果好。[8]

目前美沙酮門診工作人員整體水平不高、工作滿意度低的原因有以下幾點：有些門診隸屬單位對美沙酮維持治療工作不夠重視，將原單位中年齡較大、學(xué)歷不高的人員分派至美沙酮門診工作；美沙酮門診工作風(fēng)險高，壓力大，不被認(rèn)可，而在收入上沒有得到體現(xiàn)[9]；沒有特殊的職稱資格，醫(yī)生在門診工作臨床技能得不到全面鍛煉，認(rèn)為長期下去專業(yè)技能會荒廢，不愿長期從事門診工作。

一方面，應(yīng)通過提高對美沙酮維持治療的重視程度，宣傳其對人群健康和社會發(fā)展的重要意義，增加美沙酮門診工作人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)機會，提高收入等方法，增強門診工作的吸引力和工作人員的滿意度。另一方面，可以考慮改進(jìn)人力資源管理方式，如增設(shè)美沙酮維持治療專業(yè)資格，給美沙酮工作人員更大的職業(yè)發(fā)展空間。美國的門診工作人員分工很細(xì)，分為負(fù)責(zé)人、行政管理人員、咨詢師(counselor)、病案管理(case management)、導(dǎo)醫(yī)(intake worker)和醫(yī)療服務(wù)人員。[1]分別有不同資格的人員從事。細(xì)化分工，設(shè)立專業(yè)技術(shù)資格，將為美沙酮專業(yè)人員提供更好的發(fā)展空間，有利于吸引人才從事這一工作。

3.4 完善各項制度，提高門診管理水平

部分門診面積偏小，功能分區(qū)不完善，規(guī)章制度不健全，14%的門診出現(xiàn)過藥品流失/傾瀉現(xiàn)象。應(yīng)進(jìn)一步完善和落實各項規(guī)章制度，嚴(yán)格管理，不斷提高門診的管理水平。

參考文獻(xiàn)

[1] Wendee M W, Jennifer J K. Methadone Maintenance Treatment in the U.S.[M]. New York: Springer Publishing Company, 2007.

[2] Lin C, Wu Z, Rou K, et al. Challenges in providing services in methadone maintenance therapy clinics in China: Service providers’ perceptions[J]. International Journal of Drug Policy, 2009， 20(9): 2-7.

[3] 董彩婷, 李恬, 毛曉英. 美沙酮維持治療門診現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志, 2009, 25(2): 149-150.

[4] 賴文勝. 美沙酮維持治療患者脫失的原因分析[J]. 中國藥物依賴性雜志, 2007, 16(4): 299-301.

[5] 劉克軍, 王梅. 海洛因成癮者社區(qū)美沙酮維持治療工作衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價： 財政投入及費用管理研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2009, 28(5): 40-43.

[6] Petry N M. A comprehensive guide to the application of contingency management procedures in clinical settings[J]. Drug Alcohol Dependence, 2000, 58(1-2): 9-25.

[7] Lawrence G, Joseph V B, Karst J B, et al. Patient retention in mobile and fixed-site methadone maintenance treatment[J]. Drug Alcohol Dependence, 1996， 42(2): 125-131.

[8] Farrell M, Ward J, Mattick R, et al. Methadone maintenance treatment in opiate dependence: a review[J]. British Medical Journal, 1994, 309(10): 997-1001.

[9] 王瑛, 張蕊, 賈偉. 西安市美沙酮門診工作人員心理狀態(tài)分析[J]. 中國藥物依賴性雜志, 2009, 18(3): 228-231.