胡善聯(lián)

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》的公布引起了很多國際組織關(guān)注。WHO應(yīng)衛(wèi)生部邀請(qǐng)于2009年9月為中國提供了“全球視角下中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)綜合框架”。[1]目前，衛(wèi)生部正在積極組織開展此項(xiàng)工作。本文對(duì)國際組織提出的一些評(píng)價(jià)框架進(jìn)行介紹。

1 醫(yī)改監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)框架

當(dāng)今世界對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)改革的評(píng)價(jià)戰(zhàn)略框架大體可以分為三種。第一種是2004年世界銀行和哈佛大學(xué)所提出的“控制把手(Control Knobs)框架”，即通過籌資、支付方式、組織、規(guī)制、行為五個(gè)主要的控制衛(wèi)生系統(tǒng)改革的閥門，影響衛(wèi)生系統(tǒng)的中間目標(biāo)(提高效率、質(zhì)量、可及性)，實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)(健康狀況、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)、消費(fèi)者滿意度的改善)。[2]第二種是2006年WHO提出的“系統(tǒng)模塊(Building Blocks)框架”，即通過加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)改善人群健康結(jié)果。衛(wèi)生系統(tǒng)的七個(gè)模塊包括服務(wù)提供、衛(wèi)生人力、信息、醫(yī)療產(chǎn)品、疫苗和技術(shù)、籌資、領(lǐng)導(dǎo)和治理，通過實(shí)現(xiàn)中間指標(biāo)(可及、覆蓋、質(zhì)量、安全)，最終達(dá)到總體改革目標(biāo)，包含改進(jìn)健康(水平和公平)、反應(yīng)性、社會(huì)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的保護(hù)、提高效率。第三種是2008年WHO提出的“初級(jí)衛(wèi)生保健(PHC)評(píng)價(jià)框架”，包括四個(gè)領(lǐng)域的改革：(1)全民覆蓋的改革(包括健康公平性、團(tuán)結(jié)和社會(huì)包涵)；(2)衛(wèi)生服務(wù)可及性的改革(包括有效、安全的衛(wèi)生保健)；(3)公共政策的改革(包括保護(hù)和促進(jìn)社區(qū)居民健康)；(4)領(lǐng)導(dǎo)改革(包括建立可以信賴的衛(wèi)生部門)。[3]盡管有上述諸多評(píng)價(jià)框架內(nèi)容不同且互相交叉，但對(duì)衛(wèi)生改革的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)工作提供了許多借鑒，如指標(biāo)的選擇和測(cè)量需求分析、資料應(yīng)用以及溝通等。

2 醫(yī)改評(píng)價(jià)目的及WHO為中國設(shè)計(jì)的醫(yī)改評(píng)價(jià)框架

醫(yī)改監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)的目的包括三個(gè)方面：第一，管理健康投資，監(jiān)測(cè)改革的投入、過程和結(jié)果；第二，常規(guī)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)，這是國家決策的關(guān)鍵；第三，評(píng)價(jià)衛(wèi)生改革投資的結(jié)果。

為此，WHO為中國當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革設(shè)計(jì)了一個(gè)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)框架，包括不斷遞進(jìn)的四個(gè)階段：投入與過程—產(chǎn)出—結(jié)果—影響(表1)。

衛(wèi)生改革評(píng)價(jià)的短期目標(biāo)是期望了解衛(wèi)生投入的增長(zhǎng)情況，長(zhǎng)期目標(biāo)則是圍繞衛(wèi)生服務(wù)的可及性、質(zhì)量、覆蓋率、財(cái)務(wù)保護(hù)及患者滿意度等方面，對(duì)健康結(jié)果的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)(如發(fā)病率和死亡率降低情況)，其反映在醫(yī)療保障方面的措施有：(1)新的政策改變(如醫(yī)療保險(xiǎn)、基本藥物、衛(wèi)生服務(wù))；(2)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)或籌資政策的改變；(3)新籌資政策的執(zhí)行過程；(4)服務(wù)的可及性、價(jià)格的可承受性和服務(wù)利用情況，開放的機(jī)構(gòu)數(shù)、初級(jí)衛(wèi)生保健人員數(shù)；(5)結(jié)果的公平性(結(jié)果包括個(gè)人自付比例、災(zāi)難性支出比例及政策改變)，干預(yù)措施的覆蓋率；(6)病人滿意度和反應(yīng)性。WHO為中國醫(yī)改近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作總共設(shè)計(jì)了122個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中，醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)改革有34個(gè)指標(biāo)，基本藥物政策有11個(gè)指標(biāo)，醫(yī)療服務(wù)體系和初級(jí)衛(wèi)生保健改革有31個(gè)指標(biāo)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化有27個(gè)指標(biāo)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的評(píng)價(jià)有19個(gè)指標(biāo)。

國際組織建議中國評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)該主要集中在短期投入和過程指標(biāo)方面，從中篩選出一批核心指標(biāo)。該組織將1993—2008年作為改革前的階段，以2007—2008年的數(shù)據(jù)為基線資料。

3 歐盟醫(yī)改評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

歐盟27個(gè)成員國的衛(wèi)生體系各不相同，這與中國不同地區(qū)衛(wèi)生體系的情況很相似。歐盟不同國家間健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和可及性的差異很大[4]，改善衛(wèi)生體系績(jī)效的工作顯得尤為必要。當(dāng)前，歐盟正在實(shí)施一項(xiàng)監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)的綜合性長(zhǎng)期計(jì)劃，這將有利于提高優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性、減少健康的不公平性、提高患者的滿意度、減少危險(xiǎn)因素，這些方面是改革的核心問題。目前歐盟通過征求各國意見已確定了一套核心指標(biāo)體系，首先確定了一個(gè)包括500個(gè)指標(biāo)的長(zhǎng)列指標(biāo)體系(long list of indicator)，然后結(jié)合各國的優(yōu)先重點(diǎn)領(lǐng)域，縮短為82個(gè)短列指標(biāo)體系(short list of indicator)。歐盟通過改進(jìn)生命登記和衛(wèi)生服務(wù)報(bào)告，建立了一個(gè)EUPHIX網(wǎng)站[5]，提供框架的全方位信息，也包含了投入與過程、產(chǎn)出、結(jié)果、影響四個(gè)部分，同時(shí)對(duì)不同國家的指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，以顯示各國衛(wèi)生改革的短期和長(zhǎng)期效果，其主要指標(biāo)包括：(1)衛(wèi)生人才(如每10萬人口醫(yī)生數(shù))；(2)衛(wèi)生支出與籌資；(3)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和安全(如腫瘤的5年生存率)；(4)衛(wèi)生服務(wù)的可及性(如因經(jīng)濟(jì)原因、等待時(shí)間、地理距離等延誤就醫(yī))；(5)干預(yù)措施的覆蓋率(如疫苗接種率)；(6)危險(xiǎn)因素；(7)健康狀況與公平性。實(shí)施結(jié)果證明，需要中央政府來建立核心的評(píng)價(jià)指標(biāo)集，以提供國家之間的可比性。

表1 中國衛(wèi)生系統(tǒng)改革的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)步驟[1]

4 衛(wèi)生矩陣網(wǎng)絡(luò)

衛(wèi)生矩陣網(wǎng)絡(luò)(Health Metrics Network，HMN)是一個(gè)非政府組織，其目的是在衛(wèi)生改革的范圍內(nèi)推進(jìn)衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，建立一個(gè)通用的衛(wèi)生信息系統(tǒng)框架，加強(qiáng)國家衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)。[6]衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)資料來源于人口普查資料、居民登記、人口調(diào)查、機(jī)構(gòu)的資源記錄、服務(wù)記錄和個(gè)人記錄。該組織建議中國建立一個(gè)數(shù)據(jù)庫，在地區(qū)級(jí)以及地區(qū)級(jí)以下建立分類數(shù)據(jù)，地方具有信息自主權(quán)，供決策者使用，同時(shí)應(yīng)建立個(gè)人電子病歷的試驗(yàn)基地。衛(wèi)生矩陣網(wǎng)絡(luò)目前已覆蓋了全球80多個(gè)國家，希望加強(qiáng)與中國的聯(lián)系，創(chuàng)造南南合作的經(jīng)驗(yàn)。

5 WHO駐華代表處的建議

WHO駐華代表處強(qiáng)調(diào)了數(shù)據(jù)收集的基本策略和收集工作，前者包括從行政管理機(jī)構(gòu)收集的數(shù)據(jù)、入戶調(diào)查、常規(guī)的臨床報(bào)告系統(tǒng)、生命統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)。數(shù)據(jù)收集途徑包括機(jī)構(gòu)調(diào)查、定期回顧檢查、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和其他專項(xiàng)調(diào)查(如患者滿意度調(diào)查、病人離院調(diào)查、高危人群和目標(biāo)人群調(diào)查等)。WHO建議中國確立一個(gè)通用框架，將政策目標(biāo)與數(shù)據(jù)需求聯(lián)系起來，建立協(xié)調(diào)機(jī)制以確保各部門與研究機(jī)構(gòu)信息共享，改善數(shù)據(jù)的可得性和質(zhì)量(包括信度和效度)，并定期測(cè)量，建立與政策制定者及公眾交流的方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 世界衛(wèi)生組織. 全球視角下中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)綜合框架[R]. 2009.

[2] Roberts M, Hsiao W, Berman P, et al. Getting Health Reform Right: A Guide to Improving Performance and Equity[M]. New York: Oxford University Press, 2004.

[3] WHO. The World Health Report 2008- primary Health Care: Now More Than Ever[R]. Geneva, 2008.

[4] WHO Regional Office for Europe. The European Health Report 2009: Health and Health System[M]. 2009.

[5] European Public Health Information System: Improving Comparability among EU Countries[EB/OL]. (2009-12-17) [2009-12-20]. http://www.euphix.org.

[6] WHO. Framework and Standards for Country Health Information Systems[M]. 2nd. Geneva： WHO, 2008.