王延中 龍玉其

1．中國社會(huì)科學(xué)院勞動(dòng)與社會(huì)保障研究中心 北京 100732

中國社會(huì)科學(xué)院課題組于2009年7—9月在全國7個(gè)省(直轄市)區(qū)選擇了10個(gè)縣(市)的中低收入家庭進(jìn)行了入戶調(diào)查。課題組共發(fā)放問卷2 610份，收回有效問卷2 557份，符合中低收入標(biāo)準(zhǔn)的問卷1 642份，其中城市1 201份，占73.1%,農(nóng)村441份，占26.9%(表1)。本報(bào)告根據(jù)上述調(diào)查，分析了中低收入群體醫(yī)療服務(wù)需求的特點(diǎn)和存在的問題，并提出相關(guān)政策建議。

表1 調(diào)查樣本分布情況

1 中低收入群體醫(yī)療服務(wù)需求的主要特點(diǎn)

1.1 中低收入群體的健康狀況不容樂觀，患慢性病比較突出

調(diào)查的中低收入家庭的健康狀況不容樂觀，慢性病患病情況最為突出。過去一年調(diào)查對象家庭的慢性病患病中，高血壓、關(guān)節(jié)炎、心臟病、非關(guān)節(jié)炎引起的慢性疼痛、糖尿病等疾病居前五位，分別占所患全部疾病種類的21.2%、14.1%、12.2%、7.9%、7.4%。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查[1]，2008年患病率較高的五種疾病分別是高血壓、胃腸炎、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和腦血管病，占患病總數(shù)的48.3%；而且，2008年城鄉(xiāng)低收入人群兩周患病率為21.8%，略高于全部人群(18.9%)；2008年低收入人群按人數(shù)和病例數(shù)計(jì)算慢性病患病率分別為18.9%和24.3%，都高于全部人群(分別為15.7%和20.0%)。

1.2 主觀上對健康問題比較重視，需求意愿比較強(qiáng)烈

目前，中低收入群體對健康問題比較重視，對醫(yī)療服務(wù)需求的主觀意愿比較明顯，主要表現(xiàn)在調(diào)查對象在患病時(shí)采取的措施、患病后是否看病和吃藥、對體檢的看法等方面。根據(jù)調(diào)查，59.4%的中低收入居民患病都會(huì)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；從最近一次家庭成員患病后是否就醫(yī)的情況來看，患急性病去就診的比例為68%，慢性病為74.4%；從患病后是否服用藥品的情況來看，體現(xiàn)得更加明顯，患病后服用藥品的比率較高，其中急性病為96.8%，慢性病為96.2%；從對體檢的看法來看，有80%的人認(rèn)為體檢有必要。

中低收入群體對未來醫(yī)療服務(wù)的需求意愿更加明顯。根據(jù)調(diào)查，表示今后會(huì)參加體檢的占24.3%，居第一位。隨著中低收入群體收入水平的逐步提高和各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的逐步完善，其醫(yī)療服務(wù)需求會(huì)進(jìn)一步增加，會(huì)更加重視健康體檢和疾病預(yù)防與治療。在感興趣的醫(yī)療服務(wù)提供方式方面，常規(guī)體檢、慢性病防治、上門醫(yī)療三項(xiàng)所占的比例為65.5%，此外，健康教育和婦幼保健也較多。

1.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇主要受病種和城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布影響

在患病后醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上，急性病和慢性病有所不同，同時(shí)，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布不同，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇也不同。在急性病方面，城市中最近一次患急性病后去的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的相對較多，共占72.4%，其次是去三級(jí)醫(yī)院；而農(nóng)村則以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主，共占72.2%(表2)。

表2 最近一次急性病就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

根據(jù)調(diào)查，患者因病去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店相對較多的原因主要是患急性病或病情較輕，其中，農(nóng)村去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比城市更多，主要與藥店在農(nóng)村分布較少有關(guān)。由于我們將藥店也歸入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查有所區(qū)別，但總體來看，也比較接近(第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，農(nóng)村低收入人口兩周患病在村衛(wèi)生室和診所就診的比例為29.6%，城市為58.6%)。

在慢性病方面，城市家庭最近一次慢性病選擇就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例前三位依次是三級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店，共占85.3%。農(nóng)村家庭最近一次慢性病選擇就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占比例前三位依次是縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(表3)。從慢性病與急性病選擇就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較來看，慢性病患者更加傾向于選擇級(jí)別較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表3 最近一次慢性病就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1.4 患病后服用藥品以國產(chǎn)西藥為主，使用進(jìn)口西藥相對較少

無論從過去一年家庭服用的各類藥品的次數(shù)和最近一次患病后服用的藥品來看，還是從過去一年各類藥品的支出和最近一次藥品的支出情況來看，國產(chǎn)西藥均居第一位。首先，從過去一年內(nèi)全家服用的各種藥品次數(shù)來看，排序依次為國產(chǎn)西藥、中成藥、中草藥、進(jìn)口西藥、其它藥品；其中，國產(chǎn)西藥居第一位，平均為64.44次，其次是中成藥，平均為24.43次。從最近一次患病后服用的藥品種類來看，第一位是國產(chǎn)西藥，其中急性病服用國產(chǎn)西藥占61.6%，慢性病后服用國產(chǎn)西藥占54.8%；第二位是中成藥，其中急性病服用中成藥占29.9%，慢性病后服用中成藥占26.6%；第三位是中草藥；第四位是進(jìn)口西藥；最后是其它藥品(表4)。可見，城鄉(xiāng)居民患病后首選的藥品是國產(chǎn)西藥，選擇最少的藥品是進(jìn)口西藥，這可能與藥品的價(jià)格與療效有關(guān)。國產(chǎn)西藥由于見效相對(中成藥、中草藥)較快，價(jià)格相對(進(jìn)口西藥)較低，所以使用較多。

表4 患病后服用的藥品種類(%)

1.5 中低收入群體的醫(yī)療費(fèi)用支出較大，醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重

從年度各類醫(yī)療費(fèi)用支出情況來看，家庭用于門診的費(fèi)用(977.08元)和用于住院的費(fèi)用(6 570.86元)較高(門診和住院支出里面包括了藥品支出)。以調(diào)查家庭的人口數(shù)為基數(shù)進(jìn)行計(jì)算，全國平均的年人均醫(yī)療支出為1 105.1元，其中城市為1 200元，農(nóng)村為845.7元。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中低收入人口2008年醫(yī)療支出為418元，其中城市為518元，農(nóng)村為372元。[1]本次調(diào)查結(jié)果與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查有所差別，主要是我們的調(diào)查對象中有一部分“中等收入”家庭，而且調(diào)查時(shí)間也不同。各類藥品的支出大小排序依次為國產(chǎn)西藥、進(jìn)口西藥、中成藥、中草藥，農(nóng)村和城市都是如此。醫(yī)療支出在家庭收支中的比重能反映出家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的大小。從表5來看，中低收入家庭門診支出和住院支出占家庭總收支的比例都較高，并且農(nóng)村地區(qū)家庭所占比例高于城市地區(qū)。

表5 年度門診與住院支出占家庭總收支的比例(%)

1.6 城鄉(xiāng)中低收入群體的醫(yī)療服務(wù)需求差異明顯

根據(jù)上面的分析，可以看出，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)需求有明顯差別，主要表現(xiàn)在：(1)從患病情況來看，過去一年的慢性病患病情況中，城市家庭成員患心臟病的比例(13.7%)高于農(nóng)村家庭(7.2%)，農(nóng)村家庭成員患慢性疼痛的比例(14%)高于城市家庭(6.2%)。過去一年患急性病情況中，農(nóng)村家庭成員患呼吸道疾病的比例(7.5%)高于城市家庭(5.8%)。(2)從最近一次患病后是否看病和服藥的情況來看，在急性病方面，城市家庭最近一次患急性病后看病的比例(67%)低于農(nóng)村家庭(70.8%)；在是否服藥方面，城市家庭患急性病后服藥的比例(97.3%)略高于農(nóng)村家庭(95.4%)。在慢性病方面，城市家庭最近一次患慢性病看病的比例(74.6%)略高于農(nóng)村家庭(73.8%)；在是否服藥方面，農(nóng)村家庭患慢性病后服藥的比例(97.8%)略高于城市家庭(95.7%)。(3)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇方面，城市家庭在患慢性病后去藥店的比例要明顯高于農(nóng)村家庭，這與藥店在農(nóng)村的分布較少有關(guān)。(4)在藥品選擇方面，選擇各類藥品的排序相同，但城市家庭選擇進(jìn)口西藥的比例要高于農(nóng)村家庭。(5)在醫(yī)療支出方面，從支出的絕對值來看，城市家庭高于農(nóng)村家庭，但從醫(yī)療支出占家庭總收支的比重來看，農(nóng)村家庭的相對支出更大，醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重。

1.7 經(jīng)濟(jì)因素是影響中低收入群體醫(yī)療服務(wù)行為的主導(dǎo)因素

研究表明，影響中低收入群體醫(yī)療服務(wù)需求的主要因素包括戶籍、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間、家庭類型、患病類型、家庭收入等方面。根據(jù)調(diào)查和訪談，經(jīng)濟(jì)因素是影響中低收入群體的一個(gè)重要因素。最近一次患急性病后不去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的原因中，16．3%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，71．5%是因?yàn)樽愿胁≥p；最近一次患慢性病后不去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的原因中，41．4%是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，39．9%是因?yàn)樽愿胁≥p?？梢姡圆〔蝗メt(yī)療機(jī)構(gòu)看病的原因中，經(jīng)濟(jì)困難所占的比例更大，可能是由于患者對慢性病的病癥比較清楚，或者慢性病治療費(fèi)用較高。

2 中低收入群體醫(yī)療服務(wù)需求存在的主要問題

2.1 中低收入群體的諸多醫(yī)療服務(wù)需求難以滿足

不同收入組人群的醫(yī)療需要是有差別的，低收入組人群的醫(yī)療需要高于其他人群。[2]中低收入家庭的健康狀況和患病情況決定了他們需要更多的醫(yī)療服務(wù)，隨著將來中低收入群體收入水平的逐步提高和各項(xiàng)醫(yī)療保障制度的逐步完善，會(huì)更加重視健康體檢和疾病預(yù)防與治療。但是，中低收入家庭的醫(yī)療需求行為與其主觀需求意愿并不完全一致，醫(yī)療需求難以得到滿足。還有相當(dāng)一部分的中低收入人群患病后選擇自我診療(38%)，少部分人不采取任何措施(1.7%)。雖然患病后服藥的比例較高，但是，自我診療服藥具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，尤其是對于文化程度不高的中低收入群體來說更是如此。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2008年低收入人口兩周患者中，未采取任何治療措施的占13.4%，應(yīng)住院未住院比例為35.5%。[1]

2.2 醫(yī)療費(fèi)用高、增長速度較快，醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重

改革開放以來，我國衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用也不斷增長。20世紀(jì)90年代以來我國醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，不僅給企業(yè)、國家和個(gè)人帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且?guī)砹藝?yán)重的經(jīng)濟(jì)社會(huì)后果。[3]不僅中低收入群體醫(yī)療費(fèi)用支出的絕對數(shù)較大，而且，快速增長的醫(yī)療費(fèi)用更是難以承受。1990—2008年全國各級(jí)綜合醫(yī)院的門診次均醫(yī)藥費(fèi)和出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)來看，2008年的門診次均醫(yī)藥費(fèi)為146.5元，是1990年(10.9元)的13.4倍；2008年的住院人均醫(yī)藥費(fèi)為5 463.8元，是1990年(473.3元)的11.5倍(表6)。[4]

2008年，被調(diào)查對象家庭醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出的比例為22.81%，其中農(nóng)村家庭高達(dá)30.61%。2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查低收入家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出(家庭現(xiàn)金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占家庭總消費(fèi)性支出的比例超過40%)發(fā)生率為8.9%(其中農(nóng)村為10.2%，城市為5.9%)，此次調(diào)查的中低收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為5.1%(其中農(nóng)村為4.3%，城市為5.3%)，相對低于國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)，可能與我們的“中低收入”定義、樣本的選擇等因素有關(guān)。

2.3 醫(yī)療服務(wù)體系不完善難以為中低收入群體提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)

目前醫(yī)療服務(wù)體系存在諸多問題，體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員和藥品三個(gè)方面。

(1)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力較弱。從最近一次患慢性病后選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來看，在城市，選擇三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的比例合計(jì)為46.9%；在農(nóng)村，選擇縣級(jí)醫(yī)院的比例也達(dá)40.7%。中低收入家庭在未來經(jīng)濟(jì)條件改善時(shí)，農(nóng)村有57.5%的家庭優(yōu)先選擇縣級(jí)醫(yī)院，14.0%的家庭選擇縣外醫(yī)院；城市有69.7%的家庭選擇三級(jí)醫(yī)院。之所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象，實(shí)際上是對目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，說明了目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還存在諸多問題。第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查專題研究也證實(shí)了基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較差的特點(diǎn)，針對保障居民最基本健康需求的一級(jí)項(xiàng)目，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的項(xiàng)目開展比例均不足70%，二級(jí)項(xiàng)目開展比例只有50%左右，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的情況就更差了。[5]

表6 1990—2008年全國各級(jí)綜合醫(yī)院門診次均醫(yī)藥費(fèi)和出院病人人均醫(yī)藥費(fèi)

(2)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)意識(shí)較差。在我們的調(diào)查中，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平比較低和很低的占10.2%，認(rèn)為一般的占53.7%；在對病情的解釋程度方面，認(rèn)為比較差和很差的占15%，認(rèn)為一般的占47.1%；認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度比較差和很差的占10.3%，認(rèn)為一般的占38.2%?？梢?，對醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)能力和服務(wù)意識(shí)的評(píng)價(jià)不高。

(3)藥品價(jià)格較高是引起醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要因素?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是近些年來我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，藥品價(jià)格較高，是這次調(diào)查過程中反映較為突出的問題之一，78.1%的人認(rèn)為藥品價(jià)格高。有學(xué)者對醫(yī)院門診藥房和零售藥店同類品種的零售價(jià)格水平進(jìn)行了比較研究，發(fā)現(xiàn)二者在價(jià)格上具有較大的差異性，從總體上看，醫(yī)院門診藥房的實(shí)際零售價(jià)高于零售藥店。[6]其中進(jìn)口西藥的價(jià)格最為昂貴，因而中低收入家庭在患病后選擇進(jìn)口西藥的比例相對更少，而是傾向于選擇更便宜的藥。

2.4 醫(yī)療保障制度不完善，中低收入群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)難以減輕

(1)醫(yī)療保障制度公平性不足。一是覆蓋面不足。目前還有大量的低收入人口沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2008年城市未參加醫(yī)療保險(xiǎn)者占39.8%，農(nóng)村未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)者占9.0%，并且低收入人口未參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)的比例明顯高于全部人群。目前的醫(yī)療保障制度對位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口關(guān)注不夠。二是個(gè)人賬戶問題。中低收入群體由于繳費(fèi)能力的不足，個(gè)人賬戶積累不足，難以發(fā)揮作用；而相對高收入人群積累較多，出現(xiàn)了一些過度使用個(gè)人賬戶和惡意浪費(fèi)的現(xiàn)象；個(gè)人賬戶的設(shè)置影響了醫(yī)療保障制度的互助共濟(jì)功能，也造成了一定的管理難題。三是特殊人群問題。目前的醫(yī)療保障制度在制度設(shè)計(jì)和實(shí)際運(yùn)行中對特殊人群關(guān)注不夠。比如，流動(dòng)人口尤其是農(nóng)民工、殘疾人、老年人、學(xué)生的醫(yī)療保障問題未能得到較好地解決。四是制度分割問題。目前我國醫(yī)療保障制度的分割問題十分明顯，表現(xiàn)在具體制度分割、地區(qū)分割、城鄉(xiāng)分割、人群分割等方面，各種人為的分割，嚴(yán)重影響到了制度的公平性。

(2)制度設(shè)計(jì)尤其是補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)不合理。目前的醫(yī)療保障制度主要是保大病，對門診報(bào)銷較少。主要補(bǔ)償住院費(fèi)用對減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)和災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用十分有限。[7]一是補(bǔ)償方式不合理。目前的補(bǔ)償方式主要是后付制，對于中低收入群體來說，尤其是在患大病時(shí)，墊付醫(yī)療費(fèi)用成為了一個(gè)難題。二是受益面窄。根據(jù)調(diào)查，所有急性病患者中醫(yī)療費(fèi)用部分報(bào)銷的只占20%，全部報(bào)銷的僅占7%；慢性病患者中醫(yī)療費(fèi)用部分報(bào)銷的占30%，全部報(bào)銷的占5%。三是補(bǔ)償比例低。在調(diào)查中，認(rèn)為報(bào)銷額度低的達(dá)45.7%，40.8%的人認(rèn)為一般。在第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，低收入人口次均自付住院費(fèi)用占總費(fèi)用的比例為65.8%，其中城市為55.7%，農(nóng)村為73.1%。四是補(bǔ)償限制過多，報(bào)銷手續(xù)麻煩。一方面，設(shè)立了較高的起付線，提高了報(bào)銷門檻；另一方面，規(guī)定了較低的封頂線，使得一些患大病的人在封頂線之外仍然要負(fù)擔(dān)大量的醫(yī)療費(fèi)用。此外，報(bào)銷藥品的目錄范圍比較窄。中低收入調(diào)查對象認(rèn)為報(bào)銷藥品的目錄范圍窄的達(dá)53.7%，36.3%的人認(rèn)為一般，認(rèn)為比較寬的僅占10%。尤其是對一些療效較好的進(jìn)口西藥，幾乎沒有納入醫(yī)療保障的范圍，要么得不到報(bào)銷，要么報(bào)銷比例極低。

2.5 對醫(yī)療服務(wù)的滿意度評(píng)價(jià)不高，“看病貴、看病難”問題突出

中低收入群體不僅醫(yī)療服務(wù)需求得不到滿足，醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重，而且對目前的醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)不高。根據(jù)調(diào)查，從總體評(píng)價(jià)來看，中低收入群體對目前醫(yī)療服務(wù)滿意的(包括很滿意和比較滿意)占44.6%，認(rèn)為一般的占36.4%，還有19%的人對目前的醫(yī)療服務(wù)明確表示不滿意。在第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，對門診服務(wù)不滿意的比例為41.2%(城市為43.5%，農(nóng)村為40.5%)，對住院服務(wù)不滿意的比例為44.2%(城市為48.6%，農(nóng)村為42.6%)。從對目前醫(yī)療服務(wù)不滿意的具體方面來看，問題主要體現(xiàn)在：看病等候時(shí)間太長、醫(yī)生的技術(shù)水平較低、醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度差、亂收費(fèi)問題、藥品價(jià)格太高、藥品質(zhì)量問題等。其中，最為突出的是醫(yī)療費(fèi)用問題，占42.8%。與第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)相比，不滿意的原因基本一致?？梢姡械褪杖肴后w對目前醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度不高，“看病貴(醫(yī)療費(fèi)用高、收費(fèi)不合理)、看病難(看病手續(xù)麻煩、等候時(shí)間長)”的問題依然比較突出。

3 提高中低收入群體醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障水平的建議

3.1 進(jìn)一步加大衛(wèi)生投入，完善基層醫(yī)療服務(wù)體系

自從2003年以來，國家加大了對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，在全國衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府預(yù)算支出的比重逐年上升，個(gè)人現(xiàn)金支出的比重逐年下降，但是，同改革開放初期相比，相差較大，1978年政府預(yù)算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為32.2%，而2007年只有20.4%。政府財(cái)政投入不足，難以適應(yīng)目前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，更難以滿足中低收入群體的醫(yī)療服務(wù)需求。除了投入不足外，投入結(jié)構(gòu)也存在問題，存在重城市輕農(nóng)村的現(xiàn)象。政府投入的差別，直接導(dǎo)致了醫(yī)療資源配置的差別，形成了城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)之間的明顯差別。因此，政府需要進(jìn)一步加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，同時(shí)，調(diào)整投入結(jié)構(gòu)，加大對農(nóng)村地區(qū)和中西部地區(qū)的財(cái)政投入，尤其是要加強(qiáng)這些地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。

完善基層醫(yī)療服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。(1)完善布局和規(guī)劃，保證有足夠數(shù)量的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；(2)加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，配備好滿足就診需要的適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療設(shè)備，并改善就醫(yī)環(huán)境；(3)規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，衛(wèi)生部門要經(jīng)常性地加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥、處方和收費(fèi)進(jìn)行檢查；(4)提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平，完善社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，培養(yǎng)全科醫(yī)生，真正發(fā)揮其“守門人”的作用；(5)加大政府財(cái)政投入，推廣基本藥物制度，完善相關(guān)的配套措施。

3.2 健全醫(yī)療保障制度，切實(shí)減輕中低收入家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

(1)關(guān)注中低收入人群，增強(qiáng)醫(yī)療保障制度公平性。中低收入人口的健康狀況相對較差，需要更多的醫(yī)療服務(wù)，但由于受到收入制約，需求難以滿足，在完善醫(yī)療保障制度的過程中，需要重點(diǎn)關(guān)注中低收入人群。(2)擴(kuò)大醫(yī)療保障制度覆蓋面，真正實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。目前我國基本醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋了絕大部分人口，尤其是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率已經(jīng)超過90%，擴(kuò)大覆蓋面已進(jìn)入攻堅(jiān)階段。未納入醫(yī)療保障制度的絕大多數(shù)是中低收入人口(包括老年人、學(xué)生、失業(yè)人員、流動(dòng)人口等)，擴(kuò)大醫(yī)療保障制度覆蓋面的過程中，需要重點(diǎn)考慮這些人群。(3)完善制度設(shè)計(jì)，尤其是完善補(bǔ)償模式與補(bǔ)償機(jī)制。完善制度設(shè)計(jì)的重要前提是要明確其公平互助理念，并將這一理念貫穿于整個(gè)制度完善的過程中。需要對目前的制度模式進(jìn)行調(diào)整，針對目前制度模式中公平性不足等問題，建議取消醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶，將之全部納入統(tǒng)籌范圍，以克服個(gè)人賬戶在實(shí)踐中帶來的諸多問題。完善補(bǔ)償模式，改革支付制度，將后付制變?yōu)轭A(yù)付制，將偏重于大病補(bǔ)償?shù)闹贫日{(diào)整為門診與大病補(bǔ)償相結(jié)合，尤其是要加強(qiáng)慢性病的門診補(bǔ)償，研究和探索按病種付費(fèi)的方式。要減少補(bǔ)償限制，提高補(bǔ)償比例，進(jìn)而提高受益面和受益額度；建議對起付線和封頂線進(jìn)行調(diào)整，降低或取消報(bào)銷門檻，提高補(bǔ)償額度，爭取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償比達(dá)到60%以上(基本藥物目錄下的藥物全部報(bào)銷)。[9]擴(kuò)大報(bào)銷藥品的目錄范圍。目前的報(bào)銷藥品目錄范圍較窄，給報(bào)銷帶來較大的限制，因此，在完善醫(yī)療保障制度的過程中，需要研究和完善醫(yī)療保障制度的藥品目錄，將一些價(jià)格雖高但療效較好的藥品納入報(bào)銷范圍。(4)將醫(yī)療保障制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、慢性病防治相結(jié)合。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要在政策上鼓勵(lì)慢性病的預(yù)防與控制，從而控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲。此外，要加強(qiáng)制度之間的整合與地區(qū)之間的銜接，包括醫(yī)療保障制度與養(yǎng)老保障制度等其它社會(huì)保障制度的結(jié)合。

3.3 重視健康教育與健康管理，探索新的醫(yī)療服務(wù)模式

健康教育對于慢性病的防治非常重要。要建立加強(qiáng)健康教育的長效機(jī)制，加大對健康教育的經(jīng)費(fèi)、人員、設(shè)備、設(shè)施的投入，規(guī)范健康教育的內(nèi)容和形式，做好健康教育效果的評(píng)估。健康管理是健康管理組織或人員對個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面檢測、分析、評(píng)估以及預(yù)測和預(yù)防的全過程。有研究表明，在健康管理方面投入1元，相當(dāng)于減少3～6元醫(yī)療費(fèi)用，如果加上由此產(chǎn)生的勞動(dòng)生產(chǎn)率提高的回報(bào)，實(shí)際效益是投入的8倍。[9]健康管理是以人和人群的健康為中心的，偏重于疾病的預(yù)防干預(yù)，可以彌補(bǔ)人們疾病與健康知識(shí)的缺乏，幫助人們養(yǎng)成健康的生活方式，減少疾病風(fēng)險(xiǎn)；在疾病發(fā)生后，可以幫助人們正確應(yīng)對疾病，盡快恢復(fù)健康。要加強(qiáng)健康管理的宣傳和資金投入，提高城鄉(xiāng)居民的健康水平。

目前我國醫(yī)療服務(wù)模式不利于中低收入群體醫(yī)療服務(wù)需求的滿足。因此，需要結(jié)合國情加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新。一是要確立科學(xué)合理的理念,從重治療、輕預(yù)防轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐谓Y(jié)合、重視預(yù)防保健；從供方占主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?、以人為本；從單一的服?wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合性的服務(wù)。二是要圍繞中低收入群體的健康教育、健康管理、慢性病防治、藥品供應(yīng)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)等方面進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新。三是要在充分認(rèn)識(shí)我國國情、政策現(xiàn)狀及未來發(fā)展趨勢的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新的理論研究，同時(shí)通過具體的服務(wù)模式方案設(shè)計(jì)，在符合條件的地區(qū)開展試點(diǎn)探索，逐步完善并加以推廣,切實(shí)解決中低收入群體的醫(yī)療服務(wù)需求問題。

致謝

本文為中國社會(huì)科學(xué)院課題組集體成果。100多名調(diào)研人員進(jìn)行入戶調(diào)查，20余名相關(guān)專家參加討論，在此對上述人員深表謝意。

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