龔 勛張治國 羅五金

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險未成年人繳費測算方法與理論研究

龔 勛?張治國 羅五金

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

未成年人的醫(yī)療保障是我國當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中的重要內(nèi)容之一，但當前關于未成年人醫(yī)療保險繳費標準和籌資水平的研究還較少。本文通過比較與分析未成年人基本醫(yī)療消費支出、醫(yī)療保險基金補償支出、醫(yī)療保險支付意愿等，對未成年人基本醫(yī)療保險繳費的相關理論進行歸納總結(jié)，為提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中的未成年人的保障提供參考和借鑒。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；未成年人；測算；支付意愿

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的不斷提高和家庭結(jié)構(gòu)的逐步核心化，未成年人的醫(yī)療保障問題日益成為社會關注的焦點。未成年人是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保對象之一，其醫(yī)療保障問題將成為今后一段時間內(nèi)社會保障體系建設的核心，建立和完善未成年人基本醫(yī)療保險制度，是提高未成年人健康保障的重要措施，也是基本醫(yī)療保障體系不可缺少的組成部分。

2007年國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》出臺實施，各地結(jié)合其經(jīng)濟發(fā)展的特點，針對未成年人參保對象制定了不同的繳費標準，有些地區(qū)還針對當?shù)匚闯赡耆说奶攸c，制定了更詳細的繳費水平。但從整理的資料來看，全國各地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度中，未成年人繳費方法幾乎是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度制定，僅僅在繳費金額、健康保障等方面做了調(diào)整，沒有關注城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險中未成年人的各項特征。

未成年人繳費水平的適宜性主要應從政府、醫(yī)保部門、未成年人家庭三方進行考慮。從政府和醫(yī)保部門兩方看，一方面需考慮政府財政特別是其負擔能力，另一方面需考慮如何保證醫(yī)療保險基金的收支平衡，略有結(jié)余。從未成年人家庭來看，主要需考慮未成年人基本醫(yī)療消費支出以及未成年人家庭對醫(yī)療保險的支付意愿。

1 未成年人基本醫(yī)療消費支出的研究

在計量經(jīng)濟學中，處理醫(yī)療消費支出數(shù)據(jù)可以采用Tobit模型或者Heckman自我選擇模型。醫(yī)療消費支出數(shù)據(jù)的主要特點是有很多醫(yī)療消費支出為零的樣本，可以認為這是行為人自我選擇的結(jié)果。如果忽略這些樣本，用普通最小二乘法進行估計，結(jié)果將是有偏差的。對于自我選擇問題的解決，可以運用Heckman的兩步法，通過構(gòu)造逆米爾斯比率的選擇項來對不可觀測的選擇性進行控制。［1］但上述兩個模型都有較嚴格的前提假設，通常數(shù)據(jù)很難滿足這些前提假設，因此這兩個模型僅限于建模時比較可觀測的選擇項之間的費用博弈和控制，其使用的范圍有限。

1983年，美國蘭德公司的Duan和Naihua等針對醫(yī)療服務過程，提出“一個過程、四個組成部分”的理論假設，建立四步模型法，用四個獨立等式分別解釋門診利用概率、門診對數(shù)費用和住院利用概率、住院對數(shù)費用，并將四個等式的期望值有機結(jié)合，用于預測每一個人的醫(yī)療總費用。［2］四步模型法并沒有采用Heckman自我選擇的思想，而是認為門診和住院醫(yī)療支出分別是由兩個相對獨立的過程所決定的，通過綜合解釋變量在兩個過程中的偏效應，從而糾正醫(yī)療消費支出為零的樣本帶來的偏差。目前，四步模型法已經(jīng)逐漸成為保險精算學中測算人均醫(yī)療消費支出的一個標準范式。［3］四步模型法的廣泛使用主要是其測算的思路值得推廣和應用，能較為科學的規(guī)避費用收繳與支出測算中的“盲區(qū)”。

應用四步模型法測算未成年人基本醫(yī)療消費支出時，一方面需考慮到未成年人可能在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，另一方面也需考慮到不同年齡段未成年人醫(yī)療服務利用概率存在差異，針對這兩個分層因素，應該對四步模型法進行適當?shù)母脑?。但從已有的文獻來看，在測算未成年人基本醫(yī)療消費支出時，研究者往往只考慮某一分層因素，因此測算結(jié)果可能存在一定程度的偏差，這也是目前所有關于醫(yī)療消費支出測算方法中難以完全規(guī)避的。

2 醫(yī)療保險基金補償支出的研究

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的補償支出，主要包括醫(yī)療補償費和風險儲備金兩個部分。風險儲備金是用于對付超常風險的儲備，一般以醫(yī)療補償費為基數(shù)按一定比例提取。醫(yī)療補償費，除了與基本醫(yī)療消費支出有關外，還與補償比、保險因子、增長系數(shù)有關。其關系為：

年人均醫(yī)療補償費＝年人均基本醫(yī)療消費支出×補償比×保險因子×增長系數(shù)［4］

補償比可分為名義補償比和實際補償比兩類。各地居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確定的補償比為名義補償比。實際補償比為醫(yī)療保險機構(gòu)支付的患者醫(yī)藥費占患者總醫(yī)藥費的比例?？紤]到醫(yī)療保險中起付線、封頂線和醫(yī)療保險三大目錄的限制，一般實際補償比會小于名義補償比。從目前來看，醫(yī)療保險的實際補償比較低是造成醫(yī)療保險基金結(jié)余較多的重要原因之一，也影響到了醫(yī)療保險的受益程度。［5］

保險因子是衡量醫(yī)療保險對醫(yī)療消費支出增加程度的指標，反映了人均醫(yī)療消費支出水平隨補償比改變而變化的情況。保險因子的測算包括模型法和簡易估算法兩種，其中簡易估算法又有完全隨機設計和配對設計兩種方法。［6］測算過程、保險因子的確定是一個關鍵，它是反映醫(yī)療費用隨補償比變化的一個敏感指標。

增長系數(shù)是指包括醫(yī)藥價格上漲、經(jīng)濟收入的增長、衛(wèi)生服務供方診療技術(shù)的提高以及設備條件改善等因素引起的醫(yī)藥費用的動態(tài)變化程度。其精算方法一般有四種：一是比值法，用連續(xù)兩年次均醫(yī)藥費用的比值來反映醫(yī)藥價格的上漲；二是處方重復劃價法，該法是隨機抽取一定數(shù)量的上年度處方按當年的價格重新計算其平均價格，兩者之間的比值即為增長系數(shù)；三是移動平均法，為消除或減少偶然波動的影響，對人均月醫(yī)藥費用或次均月醫(yī)藥費用作移動平均的數(shù)學處理，以獲得比較穩(wěn)定的增長系數(shù)；四是用藥價增長指數(shù)代替。［7］

對于未成年人醫(yī)療保險基金的補償支出，測算時應和基本醫(yī)療消費支出一致，即根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別和年齡段兩個分層因素分別測算相應的補償比、保險因子和增長系數(shù)。目前，國內(nèi)外關于醫(yī)療保險基金補償支出的研究主要集中在對保險因子的測量方法的研究上。由于其涉及到參保方、保方、醫(yī)方和政府等多方利益博弈，因此其測算包含的內(nèi)容和比重等尤其受到關注。

3 醫(yī)療保險支付意愿的研究

支付意愿（willingness to pay）是指消費者對一定數(shù)量的某種物品所愿意支付的最高價格，它衡量了消費者對物品的評價。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險采取自愿參加原則，未成年人繳費水平的適宜性顯然受其家庭支付意愿的影響。國外對于支付意愿的測量，主要有顯示偏好法和表達偏好法兩種。顯示偏好法就是直接觀察個體對有關健康危險性因素所采取的實際行動，進而推測他們用錢來換取這些健康結(jié)果的意愿。因為衛(wèi)生服務以及醫(yī)療保險往往具有公共物品特征或外部效應，市場機制存在失靈，通常難用顯示偏好法，更多是用表達偏好法測量其支付意愿。該方法在實際測算中存在一定的偏性，尤其是容易受到外部環(huán)境（如家庭收入水平、健康關注度、人群疾病分布和政策環(huán)境等）影響。

表達偏好法又叫條件價值評估法，該法通過構(gòu)建假想市場進而獲知人們的支付意愿，利用問卷方式直接調(diào)查受訪者在假設性市場里的經(jīng)濟行為。這種方法可以克服公共物品缺乏市場交易的限制，使得研究者可以透過各種不同的假設情形，了解公眾對于公共物品的偏好，進而評估公共物品的價值。［8］該方法需要對調(diào)查對象進行篩選，樣本的選擇質(zhì)量將會在很大程度上影響結(jié)果。

條件價值評估法通常被用于健康項目的成本效益分析，它能將健康結(jié)果量化為簡單的貨幣值，使得效益的加總更直接；結(jié)合單一測量標準，極大地簡化了成本效果分析對結(jié)果不確定性的估計；貨幣化的健康結(jié)果可以容易地與非健康結(jié)果進行比較和加總。因此，應用條件價值評估法比將結(jié)果表示為質(zhì)量調(diào)整生命年和成本效用比的成本效用分析更加直觀和熟悉。

綜上所述，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革尚處于摸索階段，針對未成年人基本醫(yī)療消費需求特征和適宜繳費水平的研究尚不多。然而未成年人的疾病分布和發(fā)病特征與一般群體存在著差異，且未成年人不同年齡段的衛(wèi)生服務需求也不一樣，因此不能僅參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度制定，各試點城市應根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平及不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰Γ‘敶_定籌資水平。

［1］秦俠.衛(wèi)生管理運籌學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［2］Duan N，ManningW G，Morris CN，etal.A comparison of alternative models for the demand for medical care［J］. Journal of Business and Economic Statistics，1983，1（2）：115-126.

［3］邱曉丹.深圳市中小學生和幼兒園兒童住院醫(yī)療保險費的測算［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，1997，16（3）：24-26.

［4］吳明，張里程.醫(yī)療保險費測算［J］.中國醫(yī)院管理，2000，20（4）：58-59.

［5］代志明.中國“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！被鹩嗝舾行苑治觥脏嵵菔袨槔跩］.人口與發(fā)展，2008，14（3）：52-57.

［6］Cretin S，Duan N H，Williams A P，et al.Modeling the effect of insurance on health expenditures in the People’s Republic of China［J］.Health Services Research，1990，25（4）：667-685.

［7］Feldstein M S.Quality change and the demand for hospital care［J］.Econometrica，1997，45（7）：1681-1702.

［8］Smith R D.Construction of contingent valuation market in health care：a critical assessment［J］.Health Economics，2003，12（8）：609-628.

Research on calculation of payment level form inors of Basic M edical Insurance of Urban Residents and its basic related theories

GONG Xun，ZHANG Zhi-guo，LUOWu-jin
School of Medicine and Health Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Techology，HubeiWuhan，430030

Medical insurance ofminors is one of the important research content of Basic Medical Insurance of Urban Residents（BMIUS）.However，current research related to paymentand financing level ofminors’medical insurance is relatively few.This article compared the basicmedical expenses ofminors，compensation expenses ofmedical insurance funds，willingness to pay ofmedical insurance，and other related theoretical study，and then to sum up the relevant theory of BMIUS，and to provide reference for improving the level of BMIUS forminors.

Basic Medical Insurance of Urban Residents；Minors；Calculation；Willingness to pay

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.008

2010-05-10

2010-07-16

（編輯 薛 云）

國家自然科學基金項目（編號：70903024）。

龔勛，男（1983年-），博士，主要研究方向為衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障。E-mail：gongxun83＠yahoo.com.cn

羅五金。E-mail：luowujin＠163.net