張 寧曹懷琨李士雪

1.中佛羅里達大學衛(wèi)生與公共管理學院 美國佛羅里達 32826 2.山東大學醫(yī)院與衛(wèi)生管理處 山東濟南 250100

·國際衛(wèi)生·

淺析美國醫(yī)改的效益及借鑒意義

張 寧1?曹懷琨2李士雪2

1.中佛羅里達大學衛(wèi)生與公共管理學院 美國佛羅里達 32826 2.山東大學醫(yī)院與衛(wèi)生管理處 山東濟南 250100

美國于當?shù)貢r間2010年3月21日通過了醞釀已久的醫(yī)改法案，本法案的通過成為美國各界普遍關(guān)注的焦點，也引起了世界各國的關(guān)注。為了使人們能夠從衛(wèi)生政策角度了解這項法案，本文從社會效益和經(jīng)濟效益兩方面對醫(yī)改法案作了介紹，包括：保險支付、保險公司責任、藥品補貼、人力資源配置、公共衛(wèi)生、服務質(zhì)量、稅收、保險欺詐和成本控制。分析了美國醫(yī)改對中國醫(yī)改的借鑒意義，提出了適當加大政府對大病、慢病和弱勢群體衛(wèi)生投資的重要性。同時衛(wèi)生服務系統(tǒng)的規(guī)劃要考慮成本控制措施，如加強預防和疾病控制、減少浪費和誘導需求。在衛(wèi)生改革過程中引入質(zhì)量管理手段和醫(yī)療信息化管理是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的趨勢，也是中國衛(wèi)生事業(yè)管理發(fā)展的必由之路。

美國；衛(wèi)生改革；內(nèi)容；效益；啟示

醫(yī)療改革是當今世界各國普遍面臨的難題和挑戰(zhàn)。20世紀初以來，美國歷屆總統(tǒng)都把推動醫(yī)改列為施政目標，想方設法實現(xiàn)全民醫(yī)保，但均以失敗告終。［1］美國是世界上唯一沒有全民醫(yī)保的發(fā)達國家，醫(yī)保體系開支高、效率低。美國多年來難以實現(xiàn)醫(yī)?！叭采w”的一個重要原因，是其醫(yī)保體系設計以商業(yè)保險為主。商業(yè)醫(yī)保首先強調(diào)風險控制和贏利，這就導致保險公司在選擇客戶群體和設計保費時考慮了過多的商業(yè)因素，這種完全以市場選擇為主的體制勢必會導致一部分弱勢人群被排除在醫(yī)保之外。這些人中，一部分是新移民、小業(yè)主或小企業(yè)工人等，收入穩(wěn)定性較低，往往難以承受商業(yè)醫(yī)保的價格。還有一部分是健康不佳或有既往病史的人群，在市場環(huán)境下商業(yè)醫(yī)保定價更高，因此他們無法負擔或選擇不購買醫(yī)保。一旦疾病襲來，很多家庭陷入經(jīng)濟困境，滯后的治療也使醫(yī)療成本大幅增加?，F(xiàn)有體制下形成的利益分配格局使得政策調(diào)整舉步維艱。而奧巴馬的醫(yī)改正是以政府強勢介入的方式，實現(xiàn)醫(yī)?！叭采w”，覆蓋率達到95%。2010年3月21日，美國國會眾議院以220票對211票通過了最終版本醫(yī)改法案。本文現(xiàn)對主要涉及的內(nèi)容及其效益做一下簡要的概述，以總結(jié)美國醫(yī)改亮點、分析對中國醫(yī)改的可供參考之處。

1 美國醫(yī)療改革的主要社會效益和經(jīng)濟效益

1.1 社會效益

1.1.1 改革將給美國家庭和企業(yè)主帶來巨大變化

新的醫(yī)療保險覆蓋面將于2014年開始擴大，美國政府今后10年計劃投入9 400億美元，使95%的美國居民擁有醫(yī)療保險。通過提供資金、稅收抵免，為數(shù)百萬工薪家庭和小型企業(yè)主降低保險成本，這是歷史上中產(chǎn)階級減稅程度最大的一次。［2］通過現(xiàn)金支付封頂和全民免費預防保健，減少家庭衛(wèi)生保健開支。已經(jīng)有保險的美國居民可以繼續(xù)擁有目前的保險，法案不強制改變目前所擁有的保險；以前沒有醫(yī)療保險的居民可以選擇最適合自己的保險。保險交易所將給居民提供可以負擔得起的私人保險計劃，根據(jù)成本和質(zhì)量進行業(yè)務上的競爭。

醫(yī)療保險改革對小企業(yè)意義重大。通過罰款、稅收抵免和集中購買等方式，來提高企業(yè)員工的保險覆蓋面。小企業(yè)主有資格獲得稅收抵免來減輕給雇員提供醫(yī)保的經(jīng)濟負擔。對于擁有50人或以上全職雇員的企業(yè)主，如果他們的員工使用聯(lián)邦補貼購買保險，將會受到經(jīng)濟處罰。提供健康保險的企業(yè)主要為低收入雇員提供證明，以協(xié)助這些雇員在新的保險框架下購買醫(yī)療保險。

1.1.2 強化保險公司的社會責任

建立新的具有競爭力的醫(yī)療保險市場，制定明確的規(guī)章制度，治理保險行業(yè)的混亂狀況，杜絕保險公司的欺詐行為，誠信經(jīng)營。保險公司的責任主要體現(xiàn)在：不能因為顧客投保前有病史而拒絕為其保險［3］；加強保險費的審查與復議；禁止公司出售利息增長過快過高的保險；取消醫(yī)保計劃中保險償付封頂?shù)南拗?；禁止保險公司不對投保者已有疾病進行賠付、不受理患者投保要求，或者通過誘騙手段推銷終身保險，同時要求保險公司不得對投保人年度保險賠付額度附加不合理條款。［4］

1.1.3 提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量與效益

改革的一個重要舉措是填補聯(lián)邦醫(yī)療保險部分不償付的空缺。藥物保險對需要服用處方藥物的老年人提供了幫助。目前，當購買處方藥物的成本費用超過2 830美元后，醫(yī)療保險就不再進行補償，超過4 550美元時醫(yī)療保險才會重新啟動。這部分的自付藥費造成老年人、特別是具有慢性病或多種疾病的人，服用劑量不足或者根本不服用處方藥物，危害健康。新法案2010年開始對藥物超過2 830美元的保險人補貼250美元，爭取2020年覆蓋整個缺口的75%。［5］

采取措施，減少醫(yī)生、護士的失誤，提高醫(yī)療服務水平。法案決定在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村地區(qū)增加衛(wèi)生保健服務，所以美國的農(nóng)村居民將會獲益。法案的形成過程中，由一些醫(yī)生和醫(yī)療專家負責方案設計，而不是國會議員，從而保證了老年人的保險，降低了花費，提高了衛(wèi)生保健的質(zhì)量。

1.1.4 優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置，提高農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生服務水平

醫(yī)生、護士和其他衛(wèi)生服務人員是衛(wèi)生系統(tǒng)的支柱，法案通過提供獎學金和貸款償還計劃以及其他綜合性的措施，增加農(nóng)村地區(qū)初級保健醫(yī)生、護士、醫(yī)師助理、心理健康工作者和牙醫(yī)的數(shù)量，解決護士短缺問題，增加公共衛(wèi)生專業(yè)人員的供給，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件做好準備。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心在居民日常保健生活中起著重要的作用。美國大約有1 250家社區(qū)衛(wèi)生服務中心向2 000萬人提供預防和初級保健服務。法案規(guī)定，未來5年向這些機構(gòu)提供110億美元的資助；在醫(yī)院向低收入病人提供更大的藥品折扣；改善醫(yī)患關(guān)系；加強對老年公寓工作人員的培訓和管理，使服務質(zhì)量不斷提升。［6］

1.2 經(jīng)濟效益

1.2.1 改革稅收機制，彌補稅收漏洞

法案規(guī)定購買高費用保險要征收保險消費稅。2018年開始，對保單高于10 200美元的個人和27 500美元的家庭征收40%消費稅［7］，在2019年以后如果遇到通貨膨脹，要再增加1%。如果從現(xiàn)在起到2018年衛(wèi)生保健費用上升很快，那么達到納稅標準的保單金額會自動向上調(diào)整。法案也為因員工年齡和性別等因素導致較高保險費用的企業(yè)保險做出調(diào)整，不再把牙科和眼科方面的保險計算到可能納稅的保險金里來。國會辦公室估計這項政策不僅能降低保險費，而且還能起到促進赤字減少的長期效果。預計該法案在實施后第一個10年內(nèi)美國政府預算赤字將減少1 000億美元，在第二個10年內(nèi)減少約10 000億美元。［8］

1.2.2 打擊浪費、欺詐和濫用

通過制定新的規(guī)定和強硬措施把具有欺騙性的供應商曝光，控制浪費、欺詐和濫用。法案賦予國家新的權(quán)力來打擊那些從一個州受懲罰又到另外一個州犯法的供應商，賦予各州靈活進行民事侵權(quán)改革的權(quán)利，包括減少醫(yī)療保健事故，加強病人安全，鼓勵有效地解決爭端等。法案決定為“衛(wèi)生保健欺詐和濫用控制基金”增加撥款，在未來的10年內(nèi)將撥款2.5億美元。［9］

1.2.3 降低醫(yī)療成本

醫(yī)療支出是目前美國政府財政支出中最大的項目，占財政支出的18%，遠高于教育和國防支出，老年醫(yī)療保險和窮人醫(yī)療保險已經(jīng)成為美國財政最大的包袱。在過去30年里工薪階層的收入很大一部分花在醫(yī)療上，醫(yī)療支出的高漲，抑制了其他支出和消費。這次醫(yī)改的核心問題是控制醫(yī)療成本。醫(yī)改讓社區(qū)和地方醫(yī)療體系擺脫了現(xiàn)行的醫(yī)藥費支付流程，并嘗試用更低的成本來提供更好的醫(yī)療服務。醫(yī)改將這項“降成本—促醫(yī)療”的任務交給了地方社區(qū)，醫(yī)療成本是否能下降就看這項舉措了。例如，醫(yī)改法案鼓勵“家庭護理”，把病人留在家庭病床或社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受治療，可以避免過高的護理費用。

2 美國醫(yī)改和中國醫(yī)改的簡單比較

2.1 相似點

美國醫(yī)改和中國醫(yī)改都是自上而下的改革，改革背景有相似之處。改革前都有以下特點：醫(yī)療費用增長速度快、醫(yī)療保障覆蓋率低、醫(yī)療服務的社會公平性差、醫(yī)療資源配置不合理。新醫(yī)改之前，中國采取了將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)推向市場的政策，政策出臺前也飽受各方面的爭議與阻力，這是中美兩國醫(yī)療保健體系在醫(yī)改前的類似之處。兩國改革的目標有相似之處，即擴大醫(yī)療保障覆蓋范圍，控制較高的醫(yī)療保健價格，提高服務質(zhì)量。改革的過程也相似，即兩個國家的改革都不是暴風驟雨，而是漸進式改革。［10］兩國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革實質(zhì)都是尋找市場與政府平衡點的過程，醫(yī)療衛(wèi)生服務既不能完全任由市場自由競爭，導致社會貧富差距繼續(xù)拉大，資源得不到合理配置，也不能過分依賴政府調(diào)控，導致市場缺乏競爭活力，醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量難以提高等。中美醫(yī)改范圍都很大，核心都是提高覆蓋面。

2.2 不同點

中美改革存在著不同之處。雖然覆蓋面相當接近，但覆蓋程度仍有差距，中國是發(fā)展中國家，人口眾多，基本醫(yī)療仍是現(xiàn)階段醫(yī)療保障的主要內(nèi)容，提高對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的補助水平，使越來越多的中國公民享受到基本醫(yī)療。美國的醫(yī)療資源豐富、醫(yī)療技術(shù)先進，改革成本高，需要追求的是高效、低成本；而我國在行政動員和組織方面的力量較大，所以我們醫(yī)療改革的效率要比美國可能要高，更需要解決醫(yī)療服務資源短缺的問題。

3 美國醫(yī)改對我國的啟示

我國自改革開放以來，無論經(jīng)濟、社會還是文化領(lǐng)域的改革，都或多或少地吸取發(fā)達國家包括美國的經(jīng)驗。雖然我國新的醫(yī)療體制改革在時間上走在了美國前面［11］，但美國的醫(yī)療體制的教訓和經(jīng)驗對我國衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展不無裨益。

3.1 完善基本醫(yī)療保障體系

奧巴馬最早提出的改革方案是對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的徹底整改，特別是醫(yī)療保險系統(tǒng)，出于平衡各方利益，未能實現(xiàn)更深入的改革，但可見美國對現(xiàn)行醫(yī)療系統(tǒng)的不滿和進行衛(wèi)生服務系統(tǒng)長遠設計規(guī)劃的必要。美國此次醫(yī)改的重點是在加大政策干預、資金投入（不增加總預算）的基礎上，“劫富濟貧”，為弱勢群體和沒有保險的人提供獲得保險的機會。中國地廣人多，城鄉(xiāng)差異和區(qū)域差異顯著，盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療會覆蓋大多數(shù)農(nóng)民，使醫(yī)保覆蓋率達到90%，但貧困人口、下崗職工、孕婦、老人及殘疾人仍需要得到特殊照顧。大病（如癌癥）、慢?。ㄈ缧难懿。淼拇筇幏胶透哔M用等問題需要解決，這一切如能在改革初期到位，一方面可進一步提高醫(yī)保覆蓋率，另一方面可避免美國醫(yī)改經(jīng)歷的痛苦。建立對弱勢群體的大病和慢病救助基金，適度提高保險機構(gòu)對大病、慢病的償付，是值得探討的措施。

從美國醫(yī)改教訓來看，在醫(yī)療保障體系設計中注意成本控制也是不可缺少的，美國聯(lián)邦保障、聯(lián)邦救助計劃的花費失控就是設計不完善造成的。例如對65歲以上老人，新聯(lián)邦保障計劃支付門診、住院、藥品、康復、護理和醫(yī)用器械的絕大多數(shù)費用，且支持額度高于自費和一些其他保險，過度刺激了醫(yī)療消費和相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，因此成本控制和提高醫(yī)保覆蓋都很重要。

3.2 解決醫(yī)療服務中存在的浪費問題

美國醫(yī)改強調(diào)打擊欺騙和浪費，也值得我們借鑒。我國的公費醫(yī)療在某些方面是否存在巨大浪費，是值得考慮的問題。如果存在這種現(xiàn)象，就應強化管理，節(jié)約出的費用可以用于提高醫(yī)保覆蓋率，或者提供更好的衛(wèi)生服務。

3.3 加強質(zhì)量管理

質(zhì)量管理、標準、控制、方法一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的薄弱環(huán)節(jié)。由于它對病案管理、信息交流、人員培訓、資金投入有較高的要求，所以大多數(shù)發(fā)展中國家普遍沒有大范圍開展這項管理。質(zhì)量管理是發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生管理的常規(guī)環(huán)節(jié)，也是美國這次醫(yī)改的重要內(nèi)容，質(zhì)量管理是一個龐大復雜的流程，它不僅包括醫(yī)院機構(gòu)服務質(zhì)量、病人生活質(zhì)量，也包括通過管理革新、信息到位，減少失誤，提高病人的愈后，減少感染機會和醫(yī)療事故，節(jié)約資源，以及識別與推廣有效和循環(huán)的醫(yī)療實踐。中國正從發(fā)展中國家向發(fā)達國家邁進，有計劃有步驟的學習和應用質(zhì)量管理是現(xiàn)階段醫(yī)療服務的一項重要內(nèi)容。建立和發(fā)展一套質(zhì)量管理方法（如Quality Improvement Scorecard）和相應法規(guī)（如美國醫(yī)院的JACHO質(zhì)量評價體系）也是質(zhì)量管理可持續(xù)發(fā)展的保障。

3.4 開展醫(yī)療信息化管理

醫(yī)療信息化管理是奧巴馬醫(yī)改的最重要手段和途徑，盡管筆者不完全相信醫(yī)療信息化可解決所有問題，尤其是考慮到提高投資和在中國大面積采用的可行性，但它確實提供了一種病人資料數(shù)字化管理、醫(yī)生病例數(shù)據(jù)共享、醫(yī)療衛(wèi)生管理資料收集、識別病人、減少手術(shù)和用藥失誤質(zhì)量管理的有效手段。中國擁有這些技術(shù)，但如何協(xié)調(diào)使用，在什么范圍內(nèi)應用有待探討。

醫(yī)改的道路是曲折的，過程是漫長的，美國醫(yī)療體制存在的問題是其社會經(jīng)濟諸多方面的因素綜合導致的，改革中出現(xiàn)的問題及改革后即將要面臨的問題，是我們必須提前進行思考，防患于未然的。

［1］奧巴馬改寫“百年醫(yī)改史”［EB／OL］.（2010-03-28）［2010-06-15］.http：／／www.dzwww.com／xwpd／shier／renwu／201003／t20100328_5455596.htm.

［2］Whatwill health reform mean for you？［EB／OL］.［2010-06-15］.http：／／www.whitehouse.gov／healthreform.

［3］美國醫(yī)療保險改革法案主要內(nèi)容［EB／OL］.（2010-03-24）［2010-06-15］.http：／／news.sohu.com／20100324／n271058517.shtm l.

［4］Summaries of Key Elements of Health Reform［EB／OL］.［2010-06-15］.http：／／www.whitehouse.gov／health-caremeeting／proposal.

［5］Policies to Improve Affordability and Accountability［EB／OL］.［2010-06-15］.http：／／www.whitehouse.gov／healthcare-meeting／proposal／whatsnew／affordability.

［6］Recovery Act［EB／OL］.［2010-06-15］.http：／／www. whitehouse.gov／issues／health-care.

［7］美國醫(yī)療保險改革法案核心要點［EB／OL］.（2010-03-24）.［2010-06-15］.http：／／news.xinhuanet.com／world／2010-03／24／content_13235876.htm.

［8］The President＇s Budget for Fiscal Year 2011［EB／OL］.［2010-06-15］.http：／／www.whitehouse.gov／omb／budget／.

［9］Policies to Crack Down on Waste，F(xiàn)raud and Abuse［EB／OL］.［2010-06-15］.http：／／www.whitehouse.gov／healthcare-meeting／proposal／whatsnew／waste-fraud-abuse.

［10］中美醫(yī)改時間恰巧相碰政府跟市場如何平衡各有拿捏［EB／OL］.（2010-03-24）［2010-06-15］.http：／／news. hexun.com／2010-03-24／123087351.html.

［11］李玲.為什么美國醫(yī)改也這么難［EB／OL］.（2009-08-17）［2010-06-15］.http：／／www.wyzxsx.com／Article／Class20／200908／99610.html.

The benefits of healthcare reform in United States and its implication to China

ZHANG Ning1，CAO Huai-kun2，LIShi-xue2
1．College of Health and Public Affairs，University of Central Florida，Orlando Florida 32826，USA 2．Department of Hospital and Health Management，Shandong University，Shandong Ji’nan 250100，China

On March 21，2010，United States passed the long-awaited healthcare reform bill.The bill has become the center of attention among all stakeholders both in USand worldwide.This paper introduces the social and economic benefits of the US healthcare reform from health policy perspectives，including insurance payment，the responsibilities of insurance companies，Medicare Part D drug reimbursement，staffing，public health，quality of care，taxation，insurance fraud and cost control.The lessons China could learn from the US healthcare reform are discussed.Authors stress the importance of increasing government funding for costly treatment，chronic diseases，and the uninsured that needs financial aids during China’s healthcare reform.In addition，strategic planning also needs to include cost containmentmechanisms，such as health promotion and disease prevention，reduction ofwaste，fraud and physician-induced demands.It is essential to consider quality improvementand implementation of health information technology in the healthcare reform and the sustainability of healthcaremanagement in China.

United States；Healthcare reform；Content；Benefit；Implication

R199

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.012

2010-06-25

2010-07-27

（編輯 田曉曉）

張寧，男（1973年-），副教授，主要研究方向為衛(wèi)生管理與政策、長期護理等。E-mail：nizhang＠m(xù)ail.ucf.edu通訊作者：曹懷琨。E-mail：chk0220＠163.com