232033 安徽淮南礦業(yè)集團(tuán)職防院暨療養(yǎng)院 崔繼君

矽肺(silicosis)是由于長(zhǎng)期吸入游離二氧化硅粉塵所致的以肺部彌漫性纖維化為主的全身性疾病。粉塵中游離二氧化硅含量的多少，生產(chǎn)環(huán)境中粉塵濃度的高低以及生產(chǎn)者暴露時(shí)間的長(zhǎng)短是矽肺病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的主要影響因素。慢性阻塞性肺氣腫系終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端部分(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)膨脹及過度充氣，導(dǎo)致肺組織彈性減退和肺功能降低的疾病。主要是吸煙、空氣污染和肺部慢性感染等誘發(fā)慢性支氣管炎，并進(jìn)一步演變所致。矽肺病人長(zhǎng)期吸入二氧化硅使氣道清除功能受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件，從而誘發(fā)肺部反復(fù)感染，再加上肺部彌漫性纖維化導(dǎo)致慢性阻塞性肺氣腫。所以矽肺病人疾病發(fā)展過程中會(huì)合并慢性阻塞性肺氣腫。臨床常表現(xiàn)胸悶、氣急、咳嗽、咳痰、進(jìn)行性呼吸困難等。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭和肺心病，死亡率達(dá)96%。體征隨著病情的發(fā)展表現(xiàn)有桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診語顫減弱或消失。

康復(fù)護(hù)理除包括一般基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容外，還包括應(yīng)用各種專門的護(hù)理技術(shù)，如對(duì)患者進(jìn)行殘余機(jī)能的訓(xùn)練，預(yù)防繼發(fā)性殘疾，減輕殘疾的影響，以達(dá)到最大限度的康復(fù)?？祻?fù)護(hù)理不同于一般護(hù)理，康復(fù)護(hù)理以“自我護(hù)理”為主，把各種功能訓(xùn)練貫穿于康復(fù)護(hù)理的始終。康復(fù)護(hù)理的目的：①改善肺通氣功能，降低呼吸肌氧耗。②阻止或延緩肺部病變的發(fā)展，充分有效利用殘存的肺功能。③提高身體活動(dòng)能力，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命，減少經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)[1]。對(duì)矽肺合并慢性阻塞性肺氣腫患者的康復(fù)護(hù)理過程中要強(qiáng)調(diào)放松、自然、量力而行、循序漸進(jìn)并持之以恒?？祻?fù)護(hù)理主要采取了呼吸訓(xùn)練、吸氧療法、霧化吸入及體位排痰、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、飲食和心理護(hù)理等。

1 臨床資料

我院收治的都是矽肺病人，且均是煤礦工人，病程很長(zhǎng)，最長(zhǎng)的超過30年，最短的也有5年以上。年齡最小50歲，最大超過90歲。病情經(jīng)過多年的發(fā)展，都有許多并發(fā)癥，其中慢性阻塞性肺氣腫所占比例超過20%。因此在藥物等治療過程中應(yīng)實(shí)施康復(fù)護(hù)理，這樣能延緩和阻止肺部病變的發(fā)展，延長(zhǎng)病人壽命。

2 護(hù)理方法

2.1 保持良好環(huán)境 安靜、舒適、整潔、美觀的環(huán)境使患者心情舒暢，從而提高病人的抵抗力。室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，室溫保持在18℃～20℃，濕度保持在60%左右，冬季應(yīng)有保暖設(shè)施以免患者受涼加重病情。

2.2 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、多維生素、易消化的飲食，例如雞、鴨、魚、蛋及豆制品等，但又不能過量。其熱能分配比例是：碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占15%～20%，如果患者處于應(yīng)急狀態(tài)，分解代謝增加，適量增加蛋白質(zhì)，多補(bǔ)充維生素及微量元素，可增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。忌煙酒等辛辣食物，飲食易溫?zé)幔M量不食冷飲，特別不應(yīng)喝含氣飲料，因?yàn)楹瑲怙嬃鲜刮改c脹氣，膈肌抬高，肺活動(dòng)受限，不利疾病恢復(fù)。每日保證2 500～3 000 mL的水，預(yù)防氣道分泌物干結(jié)，保持呼吸道通暢。

2.3 心理護(hù)理 矽肺合并慢性阻塞性肺氣腫反復(fù)肺部感染患者常有急躁、焦慮、憂郁等消極心理反應(yīng)，缺乏自信心，不能自控，自主感受到損害。這些消極的心理反應(yīng)，不僅不利于疾病恢復(fù)，而且還會(huì)損害身心健康。護(hù)理人員根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，給予幫助、心理支持，努力為病人創(chuàng)造條件，增強(qiáng)其自主性，在病人力所能及的情況下，使其能夠自主生活、自主行動(dòng)?；颊咦灾餍缘脑鲩L(zhǎng)，也是恢復(fù)健康自信心的增強(qiáng)。同時(shí)，應(yīng)向患者介紹防病知識(shí)，進(jìn)行心理指導(dǎo)，幫助患者通過適當(dāng)方式進(jìn)行情緒宣泄，培養(yǎng)有益健康的興趣和愛好。護(hù)士不斷與患者加強(qiáng)心理溝通，通過自己的語言、行為、良好的心理素質(zhì)、嫻熟的技術(shù)使患者產(chǎn)生安全感、親切感、信任感，解除患者消極的心理反應(yīng)，盡快適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變?？傊?，護(hù)士應(yīng)采取多種措施幫助患者建立良好的心理狀態(tài)[2]。

2.4 氧療 矽肺合并慢性阻塞性肺氣腫常有低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留，造成呼衰。因此，氧療是必不可少的治療手段，宜采取鼻導(dǎo)管低流量吸氧，濃度以25%～30%為宜，流量采用1.5～2.0 L/min，既緩解了缺氧，又糾正了二氧化碳潴留，因缺氧通過外周化學(xué)感受器對(duì)呼吸中樞的興奮作用，致使通氣量降低，加重二氧化碳潴留。吸氧可改善低氧血癥引起的精神癥狀如頭痛、記憶力差、抑郁、興奮及呼吸困難等，避免其衰竭，提高機(jī)體活動(dòng)能力；減輕肺動(dòng)脈高壓，減少右心負(fù)荷，改善呼吸功能不全。塵肺合并肺氣腫患者：氧流量休息時(shí)小于3 L/min，運(yùn)動(dòng)時(shí)小于5 L/min。還可以根據(jù)氧分壓和氧飽和度及血?dú)夥治鲋笜?biāo)來調(diào)節(jié)氧流量。

3 指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練，重點(diǎn)在于重建腹式呼吸模式

3.1 放松 用以放松緊張的輔助呼吸肌群，減少呼吸肌耗氧量，緩解呼吸困難癥狀。具體方法為：①前傾依靠位?；颊咦谧狼盎虼睬埃瑑杀壑糜诿薇换蛘硐乱怨潭?。肩帶并放松肩帶肌群，頭靠于枕上放松頸肌，前傾位還可降低腹肌張力，使腹肌在吸氣時(shí)容易隆起，增加腹壓，有助于腹式呼吸模式的建立。②椅后依靠位?；颊咦谟蟹鍪值囊巫由厦?，頭稍前后背靠于椅背，完全放松5～10 min。③前傾站位。自由站立、兩手指互握置于身后并向下拉以固定肩帶，同時(shí)身體稍前傾以放松腹肌，也可前傾站立、兩手支撐于前方的低桌上以固定肩帶，此體位不僅起到放松肩部和腹部肌群的作用，而且是腹式呼吸的有利體位。

3.2 縮嘴呼氣法 增加呼氣的阻力，這種阻力可向內(nèi)傳至支氣管，使支氣管內(nèi)保持一定的壓力，增加肺泡內(nèi)氣體排出，減少肺內(nèi)殘氣量，從而可以吸入更多的新鮮空氣，緩解缺氧癥狀。其方法為經(jīng)鼻腔吸氣，呼氣時(shí)將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4～6 s內(nèi)將氣體緩慢呼出。

3.3 暗示呼吸法 通過觸覺誘導(dǎo)腹式呼吸，常用方法有：①雙手置上腹部法?；颊哐雠P或坐位，雙手置于上腹部(劍突下、臍上方)，吸氣時(shí)腹部緩緩隆起，雙手加壓作對(duì)抗練習(xí)，呼氣時(shí)腹部下陷，兩手隨之下沉，在呼氣末，稍用力加壓以增加腹內(nèi)壓，使膈肌進(jìn)一步抬高，如此反復(fù)練習(xí)，可增加膈肌活動(dòng)。②抬臀呼氣法：仰臥位，兩足置于床架上，呼氣時(shí)抬高臀部，利用腹內(nèi)臟器的重量將膈肌向胸腔推壓，迫使橫膈上抬，吸氣時(shí)還原，以增加潮氣量。③兩手分置胸腹法?；颊哐雠P位或坐位，一手置于胸部(通常置于兩乳間胸骨處)、一手置于上腹部與①同，呼氣時(shí)腹部的手隨之下沉，并稍加壓，吸氣時(shí)腹部對(duì)抗此加壓的手，使之緩緩隆起。呼吸過程中胸部的手基本不動(dòng)。此法可糾正不正確的腹式呼吸。④緩慢呼吸。這是與呼吸急促相對(duì)而言的緩慢呼吸。這一呼吸有助于減少解剖無效腔，提高肺泡通氣量。但過度緩慢反而增加耗氧。因此每分鐘呼吸頻率宜控制10次左右。本方法不宜練習(xí)過多，以免加重呼吸困難。

4 指導(dǎo)病人排痰訓(xùn)練

排痰的目的是促進(jìn)呼吸道分泌物排出，下降氣流阻力，減少支氣管和肺的感染。排痰訓(xùn)練包括體位引流，胸部叩擊、震顫及直接咳嗽。

4.1 體位引流 主要利用重力促進(jìn)各個(gè)肺段內(nèi)積聚的分泌物排出，不同的病變部位采用不同的引流體位，目的是使此病變部位的肺段向主支氣管垂直引流。引流頻率視分泌物多少而定，分泌物少者，每天上下午各引流一次，痰量多者宜每天引流3～4次，必須在餐前進(jìn)行，防止引流時(shí)引起嘔吐，每次引流一個(gè)部位，時(shí)間5～10 min，如有數(shù)個(gè)部位，則總的時(shí)間不超過30～45 min，以免疲勞，在幫助患者排痰過程中要時(shí)刻注意患者的心率、呼吸的變化，如出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、發(fā)紺等，應(yīng)暫停排痰，休息或吸氧后再進(jìn)行。

4.2 胸部叩擊、震顫 胸部叩擊和震顫有助于黏稠、濃痰脫離支氣管壁。其方法是治療者手指并攏，掌心呈杯狀，運(yùn)用腕動(dòng)力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打30～45 s，患者可自由呼吸。叩擊拍打后手適當(dāng)按住胸部加壓，此時(shí)囑患者做深呼吸，在深呼氣時(shí)做顫摩震動(dòng)，再做叩擊，如此重復(fù)2～3次，再囑患者咳嗽以排痰。

4.3 咳嗽訓(xùn)練 咳嗽是呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)能之一，矽肺合并慢性阻塞性肺氣腫的患者咳嗽機(jī)制受到損害，最大呼氣流速下降，纖毛活動(dòng)受損，痰液本身比較黏稠。因此更應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者正確的咳嗽方法，以促進(jìn)分泌物排出，減少反復(fù)感染的機(jī)會(huì)。第一步先進(jìn)行深吸氣，以達(dá)到必要吸氣容量；第二步要有短暫閉氣，使氣體在肺內(nèi)得到最大分布，同時(shí)氣管到肺泡的驅(qū)動(dòng)壓可能保持持久；第三步關(guān)閉聲門，當(dāng)氣體分布達(dá)到最大范圍后再緊閉聲門，以進(jìn)一步增強(qiáng)氣道的壓力；第四步通過增加腹內(nèi)壓，使呼氣時(shí)產(chǎn)生高速氣流；第五步聲門開放，當(dāng)肺泡內(nèi)壓力明顯增高時(shí)，突然將聲門打開，即可形成由肺內(nèi)沖出的高速氣流，促使分泌物隨咳嗽排出體外[3]。

4.4 理療 超短波治療、微波、超聲霧化吸入等有助于消炎、抗痙攣，利于排痰保護(hù)黏液毯和纖毛功能。

5 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

主要采用有氧訓(xùn)練，包括下肢訓(xùn)練、上肢訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練，以改善肌肉代謝、肌力、全身運(yùn)動(dòng)耐力，提高身體免疫力。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練宜量力而行、循序漸進(jìn)、持之以恒。

5.1 下肢訓(xùn)練 矽肺合并慢性阻塞性肺氣腫患者常有下肢肌力減退，使患者活動(dòng)受限，下肢訓(xùn)練可明顯增加患者的活動(dòng)耐量，減輕呼吸困難癥狀，改善精神狀態(tài)。通常采用有氧訓(xùn)練方法如快走、騎車、登山等。有條件的患者可先進(jìn)行活動(dòng)平板或功率車運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，得到實(shí)際最大心率及最大MEL值，運(yùn)動(dòng)后不應(yīng)出現(xiàn)明顯的氣短、氣促(即以僅有輕度至中度氣短為宜)或劇烈咳嗽。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練頻率2～5次/周，靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10～45 min，療程4～10周。為保持運(yùn)動(dòng)效果，患者應(yīng)堅(jiān)持終身訓(xùn)練。但要注意的是活動(dòng)時(shí)呼氣必須放松，不應(yīng)用力呼氣。嚴(yán)重者可邊吸氧邊活動(dòng)，以增強(qiáng)病人的信心。

5.2 上肢訓(xùn)練 肩帶部很多肌群為輔助呼吸肌群，如胸大肌、胸小肌、背闊肌、斜方肌等。這些肌群參與輔助呼吸活動(dòng)。患者在上肢活動(dòng)時(shí)，由于這些肌群減少了對(duì)胸廓的輔助活動(dòng)而易產(chǎn)生氣短、氣促，從而對(duì)上肢活動(dòng)不能耐受，而日常生活中很多活動(dòng)如洗衣、做飯、清掃等都離不開上肢活動(dòng)，為了加強(qiáng)患者對(duì)上肢活動(dòng)的耐受性，可采取俯臥撐、手搖車及提重物訓(xùn)練等。手搖車訓(xùn)練：從無阻力開始，每階段遞增5 W，運(yùn)動(dòng)時(shí)間20～30 min，速度50轉(zhuǎn)/min，以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)輕度氣急為宜。提重物練習(xí)：患者手持重物，開始0.5 kg，以后漸增2～3 kg，做高于肩部的各個(gè)方向活動(dòng)，每次活動(dòng)1～2 min，2次/d，并監(jiān)測(cè)以出現(xiàn)輕微的呼吸急促及感覺上臂疲勞為度。

5.3 呼吸肌訓(xùn)練 改善呼吸肌耐力，緩解呼吸困難癥狀。

5.3.1 吸氣訓(xùn)練 采用口徑可以調(diào)節(jié)的呼氣管，在患者可接受的前提下，將吸氣阻力增大，吸氣阻力每周逐步遞增-2～-4 cmH2O。開始練習(xí)3～5 min/次，3～5次/d，以后練習(xí)時(shí)間可增加至20～30 min/次，以增加吸氣耐力。

5.3.2 呼氣訓(xùn)練 ①腹肌訓(xùn)練：腹肌是最主要的呼氣肌。矽肺合并慢性阻塞性肺氣腫的患者常有腹肌無力，使腹腔失去有效的壓力，從而減少膈肌的支托及外展下胸廓的能力。訓(xùn)練時(shí)患者取仰臥位，腹部放置沙袋做挺腹練習(xí)(吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)下陷)，開始為1.5～2.5 kg，以后可以逐步增加至5～10 kg，每次腹肌練習(xí)5 min；也可仰臥位做兩下肢屈髖屈膝，兩膝盡量貼近胸壁的練習(xí)，以增強(qiáng)腹肌。②吹蠟燭法：將點(diǎn)燃的蠟燭放在口前10 cm處，吸氣后用力吹蠟燭，使蠟燭火焰飄動(dòng)。每次訓(xùn)練3～5 min，休息幾分鐘，再反復(fù)進(jìn)行。每1～2 d將蠟燭與口的距離加大，直到距離增加到80～90 cm[4]。

6 健康指導(dǎo)

勸導(dǎo)患者戒煙，加強(qiáng)通風(fēng)和個(gè)人防護(hù)，避免煙、塵及有害氣體的吸入，改善氣道阻力癥狀；提高機(jī)體抵抗力，堅(jiān)持耐寒鍛煉和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下選用免疫調(diào)節(jié)劑；冬季要注意保暖，防止感冒，如已有呼吸道感染應(yīng)盡早治療；患者繼續(xù)練習(xí)呼吸訓(xùn)練，如腹式呼吸及縮唇呼吸等，以改善通氣功能；堅(jiān)持氧療，采取低流量吸氧；患者應(yīng)始終保持心情舒暢。家屬要多關(guān)心、體貼患者，鼓勵(lì)患者參加一些力所能及的工作和社交活動(dòng)，以免患者角色行為強(qiáng)化，失去康復(fù)的信心；應(yīng)少攝入高碳水化合物，以免造成二氧化碳潴留?？筛鶕?jù)個(gè)體情況選用食療方，如腎虛型可選用小米，羊胎一具，先煮羊胎至半熟，后入小米熬成粥，粥肉同食，2次/d。能補(bǔ)腎益氣，止咳納氣。堅(jiān)持門診和家庭隨訪，做好家屬和患者的宣教、指導(dǎo)，共同做好康復(fù)護(hù)理和保健工作[5]。

[1]吳鐘琪，主編.醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練：護(hù)士分冊(cè)[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2007：506-507.

[2]李樹貞，趙曦光，主編.康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001：351-358.

[3]南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：239-242.

[4]周士枋.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].南京：東南大學(xué)出版社，1990：341-350.

[5]白繼榮.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：科學(xué)出版社，2000：131.