顧 婕,史冬梅

近年來,選擇性冠脈造影(CAG)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于診斷和治療冠心病(CAD)。PCI手術(shù)能改善心肌供血,減少心肌梗死的發(fā)生和死亡率[1]。但術(shù)后局部易出現(xiàn)滲血、血腫甚至大出血而危及生命。術(shù)后積極識(shí)別引起血腫、出血的危險(xiǎn)因素,及早發(fā)現(xiàn)并且掌握正確的處理方法,從而早預(yù)防、早診斷、早治療可有助盡快康復(fù)。

1 資 料

2007年1月—2008年6月我科完成 CAG及 PCI術(shù)2 543例,其中男1 322例,女1 221例,血腫及出血發(fā)生率為2.16%。

2 術(shù)后血腫原因分析

2.1 操作因素 穿刺操作不當(dāng),穿刺點(diǎn)過高,多次反復(fù)穿刺,導(dǎo)致血管壁損傷,壓迫止血困難[2]。壓迫方法不當(dāng),拔管時(shí)只壓迫皮膚穿刺點(diǎn),卻未能按住血管穿刺點(diǎn)。壓迫時(shí)間過短,壓迫止血沙袋重量在1 kg～1.5 kg為宜,壓迫靜脈時(shí)間為4 h～6 h,壓迫動(dòng)脈時(shí)間為6 h～8 h[3]。

2.2 藥物因素 術(shù)中、術(shù)后大量使用各種抗凝劑,使穿刺處剛修復(fù)的皮膚及動(dòng)脈管壁血痂溶解而出血。術(shù)后肝素使用時(shí)間超過6 h,血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度提高3倍[4]。

2.3 生理因素 年齡,CAD患者多為老年人,動(dòng)脈彈性差且多合并高血壓,血管張力大,穿刺點(diǎn)不宜愈合。肥胖患者皮下脂肪厚,腹股溝過深,無法充分的加壓包扎。老年女性由于缺乏鍛煉,皮膚松弛彈性較差,壓迫時(shí)找不準(zhǔn)出血點(diǎn),或加壓包扎位置固定不好。凝血機(jī)制異常,易出血。高血壓也是一個(gè)出血的獨(dú)立因素[5]。

2.4 其他 術(shù)后劇烈咳嗽,打噴嚏,用力排便等造成穿刺點(diǎn)出血。本組1例患者術(shù)后第3天下床進(jìn)食時(shí)因打噴嚏時(shí)腹壓增高導(dǎo)致出血、血腫。

3 護(hù)理措施

健康教育,對(duì)將行PCI術(shù)的患者進(jìn)行PCI術(shù)常規(guī)知識(shí)的教育,講解手術(shù)的方法。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后術(shù)側(cè)下肢伸直并制動(dòng)至拔管后8 h,結(jié)束制動(dòng)后可左右旋轉(zhuǎn)或取健側(cè)臥位,避免大小便時(shí)屈膝屈髖,24 h后方可下床活動(dòng),但應(yīng)避免下蹲及增加腹壓的動(dòng)作,以防穿刺點(diǎn)出血,造成皮下血腫。在患者術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)期間,細(xì)心觀察患者體位。減少家屬探視,保證患者充足的睡眠,必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜劑。加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察穿刺部位、傷口情況,若術(shù)后穿刺點(diǎn)有進(jìn)行性發(fā)展的滲血及血腫,未拔除動(dòng)脈鞘管者應(yīng)提前拔管,擠壓血腫使之消散,然后加壓包扎。對(duì)于出血、血腫患者,要仔細(xì)觸摸傷口周圍有無細(xì)震顫,聽診有無收縮期血管雜音,防止假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生。若有應(yīng)立即用手指壓迫止血,直到雜音消失為止。本組血腫患者有1例并發(fā)假性動(dòng)脈瘤,予以外科手術(shù)切除后痊愈。

觀察術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán),如足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度顏色、有無疼痛和感覺障礙,并與健側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比。不能在常規(guī)24 h后下床者應(yīng)做好皮膚護(hù)理。本組血腫患者有1例因出血滲至骶尾部皮下導(dǎo)致骶尾部出現(xiàn)直徑2 cm×3 cm壓瘡,經(jīng)過加強(qiáng)抗感染治療及皮膚護(hù)理后痊愈。

4 討 論

CAG與PCI術(shù)后患者由于股動(dòng)脈穿刺,血管完整性遭到破壞,加上患者術(shù)中、術(shù)后使用大劑量抗凝劑以至處于肝素化狀態(tài),出血、血腫是難以避免的。血腫導(dǎo)致的疼痛,長時(shí)間臥床,肢體活動(dòng)受限,給患者造成了精神痛苦和心理負(fù)擔(dān)。因此,術(shù)者要熟練掌握穿刺及壓迫技術(shù),合理使用抗凝劑,監(jiān)測凝血功能。術(shù)后嚴(yán)密觀察穿刺部位有無出血、血腫及血管雜音,觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況和皮膚顏色、溫度,嚴(yán)密監(jiān)測血壓有助于早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)予以處理,適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可以使冠脈介入術(shù)后患者血腫、出血發(fā)生率降低。分析本組觀察病例,血腫發(fā)生率僅為2.16%,考慮可能為充分重視術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各種準(zhǔn)備工作,積極避免了血腫因素等。因此認(rèn)為對(duì)于CAG及PCI患者術(shù)后護(hù)理措施得當(dāng),可減少出血及血腫發(fā)生情況。

[1] 蘇紅顏.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理[J].嶺南心血管病志,2002,7(1):61-62.

[2] 王希銳.介入放射學(xué)問答[M].第 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999:59-60;67-68..

[3] 周蓮,蔡曉蓮.心血管病介入術(shù)后急性低血壓并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(3):56-57.

[4] Dacle JE,Goldin J.Complicating transfemoral cardiac parcedures[J].Clin Radcol,1994,49(11):779.

[5] Davis C,Van Riper S,Longstreet J,et al.Vascular complication of coronary interventions[J].Heart Lung,1997,26(2):118-127.