王瑞端

（河南省南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院普胸外科，河南南陽 473058）

食管裂孔疝（hiatus hernia）是指腹腔內(nèi)臟器（主要是胃）通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。1999年1月～2009年1月筆者經(jīng)治18例食管裂孔疝患者，診治體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡21～67歲，平均50歲。男2例，女16例?；瑒有褪彻芰芽尊薜幕颊撸蓮托粤芽尊蓿?2例，食管旁疝3例，混合型食管裂孔疝2例，短食管型食管裂孔疝1例。

1.2 診斷要點及治療方法

1.2.1 12例滑動型食管裂孔疝的患者（可復性裂孔疝），9例根據(jù)術(shù)前臨床表現(xiàn)（胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀），結(jié)合鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查，可確診。行疝修補術(shù)及經(jīng)胸抗反流手術(shù)[1]。3例根據(jù)臨床表現(xiàn)（胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛），結(jié)合鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查，可確診。治療：①減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進食。②睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。③避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。同時服用奧美拉唑20 mg，1次/d，枸櫞酸鉍鉀0.3 g，4次/d，多潘立酮 10～20 mg，3 次/d。

1.2.2 3例食管旁疝的患者根據(jù)突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。結(jié)合鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查，可確診。行疝修補術(shù)及經(jīng)胸抗反流手術(shù)[1]。

1.2.3 2例混合型食管裂孔疝的患者根據(jù)臨床表現(xiàn)（胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀）。結(jié)合鋇餐造影（直接征象及間接征象）和內(nèi)鏡檢查，可確診。行疝修補術(shù)及經(jīng)胸抗反流手術(shù)[1]，同時服用奧美拉唑20 mg，1 次/d ，枸櫞酸鉍鉀 0.3 g，4 次/d，多潘立酮 10～20 mg，3 次/d。

1.2.4 1例短食管型食管裂孔疝的患者根據(jù)臨床表現(xiàn)（胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上反感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀）。結(jié)合鋇餐造影（直接征象及間接征象）和內(nèi)鏡檢查，可確診。

2 結(jié)果

18例患者均痊愈，治愈率達100%。

3 討論

3.1 病因

在正常情況下，腹內(nèi)壓比胸內(nèi)壓高10～20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa)，最大吸氣時胸腹腔壓差增加最為明顯，自然形成胸腔的吸力，使胃容易從腹腔進入胸腔，如食管裂孔過大，就容易發(fā)生裂孔疝[2]。本組18例患者均是這樣形成的。一般認為形成食管裂孔疝必須有以下3個因素[2]，①膈肌腳結(jié)構(gòu)改變：膈肌腳肌纖維萎縮薄弱，肌張力減弱，造成食管裂孔過大。②支持結(jié)構(gòu)萎縮變?nèi)酰弘跏彻苣に沙诒∪?，支持食管的機械力下降，食管上移，胃食管夾角變鈍。③腹腔壓力增加，胸腹腔壓力梯度失去平衡。

3.2 癥狀

食管裂孔疝患者可以無癥狀或癥狀輕微，其癥狀輕重與疝囊大小、食管炎癥的嚴重程度無關(guān)?；瑒有土芽尊藁颊叱３]有癥狀；若有癥狀，往往是由于胃食管反流造成的，小部分是由于疝的機械性影響。食管旁裂孔疝的臨床表現(xiàn)主要由于機械性影響，患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在兩個方面都可以發(fā)生癥狀。癥狀歸納起來有以下3方面：

3.2.1 胃食管反流癥狀 表現(xiàn)胸骨后或劍突下燒灼感、胃內(nèi)容物上返感、上腹飽脹、噯氣、疼痛等。疼痛性質(zhì)多為燒灼感或針刺樣疼，可放射至背部、肩部、頸部等處。平臥、進食甜食、酸性食物，均可能誘發(fā)并可加重癥狀。本組12例滑動型裂孔疝此癥狀多見。

3.2.2 并發(fā)癥癥狀 ①出血：裂孔疝有時可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多為慢性少量滲血，可致貧血。②反流性食管狹窄：在有反流癥狀病人中，少數(shù)發(fā)生器質(zhì)性狹窄，以致出現(xiàn)吞咽困難、吞咽疼痛、食后嘔吐等癥狀。③疝囊嵌頓：裂孔疝病人如突然劇烈上腹痛伴嘔吐，完全不能吞咽或同時發(fā)生大出血，提示發(fā)生急性嵌頓。本組3例食管旁疝患者均出現(xiàn)此癥狀。

3.2.3 疝囊壓迫癥狀 當疝囊較大壓迫心、肺、縱隔，可以產(chǎn)生氣急、心悸、咳嗽、發(fā)紺等癥狀。壓迫食管時可感覺在胸骨后有食管停滯或吞咽困難。

3.3 X線檢查

確診主要靠鋇餐X線檢查[3]，對于可復性裂孔疝（特別是輕度者），一次檢查陰性也不能排除本病，臨床上高度可疑者應重復檢查，并取特殊體位如仰臥頭低足高位等，其鋇餐造影可顯示直接征象及間接征象。

3.3.1 直接征象 ①膈上疝囊。本組18例患者均可見此征象。②食管下括約肌環(huán)（A環(huán)）升高和收縮。③疝囊內(nèi)有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影。④食管胃環(huán)（B環(huán)）的出現(xiàn)。⑤食管旁裂孔疝可見食管一側(cè)有疝囊（胃囊），而食管-胃連接部仍在橫膈裂孔下。本組3例食管旁裂孔疝均可見此征象。⑥混合型可有巨大疝囊或胃軸扭轉(zhuǎn)。本組2例混合型裂孔疝均可見此征象。

3.3.2 間接征象 ①橫膈食管裂孔增寬（＞4 cm）。本組18例患者均可見此征象②鋇劑反流入膈上疝囊。③橫膈上至少3 cm外有凹環(huán)，食管縮短。

3.4 內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查對食管裂孔疝的診斷率較前提高，可與X線檢查相互補充旁證協(xié)助診斷?？捎腥缦卤憩F(xiàn)：食管下段齒狀線升高；食管腔內(nèi)有潴留液；賁門口擴大和（或）松弛；His角變鈍；胃底變線；膈食管裂孔寬大而松弛。

3.5 治療

3.5.1 內(nèi)科治療 治療原則主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促進食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。本組3例滑動型食管裂孔疝的患者均采用此方法。

3.5.1.1 生活方式改變 ①減少食量，以高蛋白、低脂肪飲食為主，避免咖啡、巧克力、飲酒等，避免餐后平臥和睡前進食。②睡眠時取頭高足低位，臥位時抬高床頭。③避免彎腰、穿緊身衣、嘔吐等增加腹內(nèi)壓的因素。④肥胖者應設法減輕體重，有慢性咳嗽、長期便秘者應設法治療。對于無癥狀的食管裂孔疝及小裂孔疝者可適當給予上述治療即可。

3.5.1.2 藥物治療 對于已有胸痛，胸骨后燒灼，反酸或餐后反胃等有胃食管反流癥狀者，除以上預防措施外，再給予抗反流及保護食管黏膜藥物，目的是消除反流癥狀，治療反流性食管炎，預防食管潰瘍，Barrett食管及食管癌等并發(fā)癥。常用藥物有：①抑酸劑：可以緩解癥狀及治療食管炎和潰瘍。H2受體阻滯藥如雷尼替丁150 mg，2次/d或法莫替丁20 mg，2 次/d。質(zhì)子泵抑制劑有奧美拉唑 20 mg，1 次/d、蘭索拉唑 30 mg，1 次/d、雷貝拉唑 10 mg或 20 mg，1次/d。 ②黏膜保護劑：此類藥物可以保護食管黏膜，常用藥物有硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠、甘珀酸鈉（生胃酮）、枸櫞酸鉍鉀等。③促動力藥：主要作用在于促進胃排空，減少胃食管反流。常用藥物有多潘立酮10～20 mg，3次/d；五羥色胺調(diào)節(jié)劑如莫沙利5～10 mg，3次/d。與H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑合用效果更佳。

3.5.2 外科治療 本組病例有手術(shù)適應證者，術(shù)后效果均好。

3.5.2.1 手術(shù)適應證 ①癥狀頑固，反復發(fā)作，內(nèi)科治療效果不佳。②合并有胃、十二指腸潰瘍幽門梗阻者。③已發(fā)生食管狹或經(jīng)常出血者。④巨大食管裂孔疝，有壓迫及梗阻癥狀者[4]。

3.5.2.2 手術(shù)方法 治療食管裂孔疝的手術(shù)方法很多，有①食管裂孔修補術(shù)，②食管賁門固定術(shù)，③胃固定術(shù)加胃底前折術(shù)，以及幽門成形術(shù)[4]。其要領是修補與增強食管裂孔，恢復胃與食管之夾角，故折疊胃底以胃體包繞食管固定于膈肌上，不使胃再疝入胸腔。

[1]邵國光.外科手術(shù)規(guī)范化操作與配合:胸心外科冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:63.

[2]孫玉鶚胸外科手術(shù)學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004,3:466-467.[3]吳英愷.胸部外科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1974,6:524.

[4]張綿垣.現(xiàn)代胸科疾病的診斷與治療[M].北京:北京科學技術(shù)出版社,2001,5:224.