劉 巖,姚 慧

高脂血癥是由于人體脂肪代謝失調(diào),致使體內(nèi)血液中血脂成分異常增高的老年常見(jiàn)病和多發(fā)病。其發(fā)病與肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān),痰濕、痰熱、痰瘀內(nèi)生,氣滯瘀積阻塞脈道,清陽(yáng)不升,濁陰不降,是產(chǎn)生本病的關(guān)鍵病理基礎(chǔ)。筆者根據(jù)老年高脂血癥臨床表現(xiàn)多樣性的證候特征,從調(diào)理肝、脾、腎三臟功能入手,在辨證施治的基礎(chǔ)上,常選用現(xiàn)代藥理證實(shí)具有降脂作用的藥物:大黃、何首烏、山楂、決明子、澤瀉、黃精、丹參、蒲黃、茵陳等加入方中。并根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病必瘀”“痰瘀互結(jié)”之理論,重用蟲類藥物活血逐瘀、滌痰通絡(luò),共奏痰瘀同治之功,取得較滿意的效果。

1 肝陽(yáng)上亢,痰瘀阻絡(luò),從肝論治

七情五志過(guò)極,肝氣郁結(jié),疏泄失職,氣郁日久,氣滯血瘀,阻塞脈絡(luò);氣郁化火,肝陽(yáng)痰火內(nèi)生,久病入絡(luò),痰滯瘀阻。肝陽(yáng)痰火型:癥見(jiàn)素體肝陽(yáng)偏旺,頭脹跳痛,急躁易怒,口干口苦,目赤心煩,舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈弦滑數(shù)。本型以肝火痰熱標(biāo)實(shí)為主,常合并高血壓病、中風(fēng)。治宜平肝潛陽(yáng),清熱化痰。選用天麻鉤藤飲、清氣化痰丸、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁。藥用天麻、生地黃、鉤藤、石決明、珍珠母、梔子、牡丹皮、黃芩、膽南星、浙貝母、大黃、法半夏、澤瀉、赭石、白芍、竹茹等。酌加蟲類藥,如水蛭、蜈蚣、僵蠶、全蝎、地龍化瘀滌痰,平肝熄風(fēng)。痰滯瘀阻型:癥見(jiàn)頭昏肢麻,胸痞悶脹,隱隱作痛,心悸氣憋,舌質(zhì)紫暗有瘀斑、苔白膩或黃膩,脈沉緩澀或弦滑。本型系痰瘀互結(jié)標(biāo)實(shí)為主,多見(jiàn)于高脂血癥中期、晚期,經(jīng)過(guò)一般性藥物治療難以取效者,常合并高血壓病、中風(fēng)、胸痹、高黏滯血癥、糖尿病等,屬頑痼癥。治宜活血化瘀、滌痰通絡(luò),痰瘀同治。選用大黃蟅蟲丸、滌痰湯化裁。藥用大黃、土鱉蟲、虻蟲、水蛭、桃仁、杏仁、生地黃、赤芍、黃芩、土茯苓、膽南星、法半夏、三棱、莪術(shù)、石菖蒲等。重用水蛭、土鱉蟲、虻蟲等蟲類藥物,峻猛逐瘀、化痰通絡(luò)。

病例[1],患者,男,67歲,退休,2008年10月20日初診。頭暈頭脹反復(fù)發(fā)作3年。癥見(jiàn)頭暈頭脹,口干口苦,四肢麻木、面色潮紅、心悸胸悶,心煩易怒,偶有咳嗽痰鳴,痰白黏稠,舌質(zhì)紫暗、有瘀點(diǎn)、苔黃膩,脈弦滑。查體:血壓165/105 mmHg(1 mm Hg=0.133 k Pa),全身皮膚紫紅色,四肢末梢及面部為重,桶狀胸,雙肺底可聞少量濕性啰音。既往有肺氣腫及原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥病史。血脂檢查[1]:總膽固醇(TC)6.8 mmol/L,三酰甘油(TG)2.75 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.6 g/L,載脂蛋白A 11.88 g/L,載脂蛋白B 0.85 g/L。血常規(guī)檢查:血紅蛋白193 g/L,紅細(xì)胞4.85×1012/L,紅細(xì)胞比容0.57。血液流變學(xué)檢查:指標(biāo)異常增高,提示高黏滯血癥。X線胸片示:慢性支氣管炎、肺氣腫。西醫(yī)診斷:高脂血癥、高黏滯血癥、高血壓病、原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥、肺氣腫。中醫(yī)診斷:眩暈。中醫(yī)辨證為肝陽(yáng)上亢,痰瘀阻絡(luò)。治宜平肝潛陽(yáng),逐痰化瘀,搜風(fēng)通絡(luò)。大黃蟅蟲丸合天麻鉤藤湯化裁。處方:赭石(先煎)、生地黃、鉤藤(后下)各30 g,大黃(后下)、杏仁、桃仁、黃芩、天麻、膽南星、赤芍、地龍各 10 g,丹參、山楂各 20 g,土鱉蟲、水蛭粉(沖服)、虻蟲、炙甘草各 6 g,每日 1劑,水煎服。連服 20劑后,癥狀明顯減輕,血壓150/90 mmHg,各項(xiàng)檢查指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。原方去大黃,加決明子、桑寄生各20 g。再服20劑,臨床癥狀、體征消失,復(fù)查血脂、血流變、血常規(guī)、載脂蛋白,均屬正常范圍。

2 痰濕內(nèi)阻,氣虛血瘀,從脾論治

飲食不節(jié),飲酒過(guò)度,過(guò)食肥甘厚味,損傷脾胃,脾虛運(yùn)化失司,水液聚而為痰為濕,阻塞脈絡(luò);脾虛則氣虛血少,運(yùn)行無(wú)力,進(jìn)而血脈瘀滯。痰濕內(nèi)阻型:癥見(jiàn)平素嗜食肥甘,久坐多臥,形體肥胖,頭昏頭重,胸脘痞悶,肢體沉重,舌苔白膩,脈濡。本型以痰濁標(biāo)實(shí)為主,多見(jiàn)于高脂血癥初期或中期。治宜芳香化濕,健脾祛痰、化瘀降濁。常用七味白術(shù)散、平胃散、溫膽湯、滌痰湯等化裁。藥用黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、陳皮、藿香、茵陳、茯苓、土茯苓、白豆蔻、澤瀉、薏苡仁、砂仁、葛根、蘇葉、車前子、竹茹、石菖蒲等。可加入蟲類藥僵蠶、水蛭化瘀祛痰通絡(luò)。氣虛血瘀型:癥見(jiàn)頭昏疲乏,心悸氣短,動(dòng)則汗出,手足麻木,肢體偏癱,腹脹納少,舌質(zhì)淡紫、舌底脈絡(luò)迂曲、舌苔薄白,脈細(xì)澀。本型系本虛標(biāo)實(shí),以氣血虧虛為主,多見(jiàn)于中風(fēng)后遺癥。治宜益氣補(bǔ)血,滌痰通絡(luò)。選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁。藥用紅參、黨參、黃芪、何首烏、黃精、當(dāng)歸、川芎、地龍、桃仁、紅花、赤芍、葛根、丹參、山楂、雞血藤等。投入蟲類藥地龍、水蛭、蜈蚣、烏梢蛇活血滌痰,搜風(fēng)通絡(luò)。

病例[2],患者,男,68歲,退休,2008年6月24日初診。頭暈眼花、視物旋轉(zhuǎn)6 d。癥見(jiàn)頭暈眼花,視物旋轉(zhuǎn),心悸胸悶,惡心嘔吐,形體肥胖,肢體沉重,舌質(zhì)淡紫、苔白膩,脈弦滑。血脂檢查:TC 8.8 mmol/L,TG 2.86 mmol/L,HDL-C 0.4 g/L。血液流變學(xué)檢查:各項(xiàng)指標(biāo)均增高,提示高黏滯血癥。中醫(yī)診斷:眩暈。西醫(yī)診斷:高脂血癥、高黏血癥。證屬痰濕內(nèi)阻型。治宜芳香化濕,健脾燥濕,化瘀降濁。治以平胃散合溫膽湯化裁。處方:陳皮、法半夏、枳實(shí)、竹茹、蒼術(shù)、厚樸、藿香、白術(shù)各10 g,葛根、山楂、茵陳、僵蠶各15 g,丹參、澤瀉、土茯苓各 20 g,水蛭粉(沖服)3 g,每日1劑,水煎服。連服18劑后,癥狀消失,自覺(jué)精神爽快,手足靈活輕便,舌淡紅、苔薄白,脈細(xì)。復(fù)查血脂、血液流變學(xué),均屬正常范圍。

3 肝腎陰虛,脾腎陽(yáng)虛,從腎論治

年老體虛,腎氣衰憊,腎陽(yáng)虛不能溫煦脾土而衍生痰飲,阻塞脈絡(luò);腎陰虛則虛火上炎,煉液為痰,痰滯瘀積阻塞脈道。肝腎陰型:癥見(jiàn)形體不肥反瘦,頭暈耳鳴,口咽干燥,肢體麻木,腰膝酸軟,遺精盜汗,記憶力減退,舌紅少苔,脈弦細(xì)數(shù)。本型系本虛、肝腎精血虧虛為主,常見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化癥等心腦血管疾病。治宜補(bǔ)益肝腎,養(yǎng)陰填精。選用杞菊地黃湯、左歸丸化裁。藥用熟地黃、山茱萸、枸杞子、何首烏、葛根、決明子、菊花、澤瀉、杜仲、菟絲子、桑寄生、白芍、牛膝、牡丹皮、茯苓、山藥、黃精、五味子、玉竹、女貞子、旱蓮草、冬蟲夏草等。加入龜甲、鱉甲、紫河車等血肉有情之品補(bǔ)腎填精。酌加水蛭、地龍化瘀通絡(luò)。脾腎陽(yáng)虛型:癥見(jiàn)面色晄白,神疲乏力,形寒肢冷,面肢浮腫,納呆便溏,夜尿頻多,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡胖,邊有齒痕,脈沉弱。本型系本虛標(biāo)實(shí),脾腎陽(yáng)虛,水濁痰瘀互結(jié),多見(jiàn)于繼發(fā)性高脂血癥,常見(jiàn)繼發(fā)于甲狀腺功能減退、腎病綜合征、慢性腎炎等。治宜溫補(bǔ)脾腎,化濁行水。選用附子理中湯、實(shí)脾飲、濟(jì)生腎氣丸化裁。藥用附子、干姜、黨參、白術(shù)、茯苓、紅參、生姜、大腹皮、淫羊藿、澤瀉、薏苡仁、巴戟天、黃芪、益母草、菟絲子、土茯苓、補(bǔ)骨脂、車前子、丹參、山楂等。酌加入蟲類藥蟬蛻、僵蠶、土鱉蟲活血化瘀,通絡(luò)行水。

病例[3],患者,男,65歲,教師,2008年11月10日初診。胸悶胸痛、頭暈肢麻反復(fù)2年,癥見(jiàn)頭暈眼花,心悸胸悶,肢體麻木,口咽干燥,記憶力減退,腰酸耳鳴,舌質(zhì)暗紅、舌底脈絡(luò)迂曲、苔薄黃,脈弦細(xì)澀。血脂檢查:TC 8.2 mmol/L,TG 3.21 mmol/L,HDL-C 0.5 g/L。心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)均正常。血液流變學(xué)檢查:全血高低切黏度、血漿黏度均異常增高,提示高黏滯血癥。中醫(yī)診斷:胸痹。西醫(yī)診斷:高脂血癥、高黏滯血癥。證屬肝腎不足,痰瘀阻絡(luò)。治宜滋補(bǔ)肝腎,益陰填精,滌痰化瘀。選用左歸飲加減。處方:生地黃、熟地黃、山楂、黃精、山茱萸、枸杞子、杜仲、土茯苓、何首烏、鱉甲各15 g,山藥、澤瀉、丹參、桑寄生各20 g,川芎、僵蠶各10 g,水蛭粉(沖服)6 g,每日1劑,水煎服。連服25劑后,癥狀消失,精力充沛,納寐佳,舌淡紅、苔薄白,脈弦細(xì)。復(fù)查血脂、血液流變學(xué)均屬正常范圍。

4 討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖無(wú)高脂癥之病名,但歷代醫(yī)著中均有類似病狀的描述,概屬中醫(yī)學(xué)“痰濁”“眩暈”“肥胖”等病范疇,對(duì)其病因,西醫(yī)認(rèn)為其與遺傳、飲食、過(guò)量飲酒、吸煙、肥胖、缺乏體育鍛煉等有關(guān),中老年人發(fā)病率相對(duì)較高[2]。中醫(yī)不外內(nèi)外兩因:外因是嗜食肥甘厚味,暴飲暴食,飲酒過(guò)度,導(dǎo)致脾之運(yùn)化失常,水谷肥甘之物過(guò)剩,不化生氣血精微而生為痰濕;內(nèi)因肝、脾、腎三臟虛損,導(dǎo)致三臟氣機(jī)失調(diào),津液等精微物質(zhì)不能正常運(yùn)化輸布,瘀積而成膏脂。日久化熱成痰,或傷陰,或耗氣,損傷脈絡(luò),繼而出現(xiàn)肥胖、胸痹心痛、中風(fēng)等病癥。臨床辨證多歸于痰濕內(nèi)阻,氣滯血瘀,從脾論治;肝陽(yáng)上亢,從肝論治;肝腎陰虛,脾腎陽(yáng)虛,從腎論治。要詳審病機(jī),標(biāo)本兼治:總以補(bǔ)腎健脾疏肝治本,化痰除濕、活血化瘀以治標(biāo)。世界各國(guó)的研究都證明高脂血癥與動(dòng)脈粥樣硬化、心腦血管疾病的患病率及病死率有肯定的關(guān)系,強(qiáng)化降脂治療可使動(dòng)脈粥樣硬化逆轉(zhuǎn),從而降低冠心病、腦梗死、腦出血等的患病率及病死率[3]。所以,在辨證施治基礎(chǔ)上,選用現(xiàn)代藥理證實(shí)具有降脂作用的藥物治療老年性高脂血癥具有重要意義。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:68-73.

[2]程翔,廖玉華.炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化[J].中華心血管病雜志,2004,32(3):475-477.

[3]洪紹彩,趙煥堂.調(diào)脂治療對(duì)高脂血癥患者 C-反應(yīng)蛋白及纖維蛋白原的影響[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,36(12):177-179.