張雪芹，杜貞愛

（河南省安陽市第三人民醫(yī)院，河南安陽 455000）

宮角妊娠屬于宮腔特殊部位的異位妊娠，臨床上少見，常于妊娠3個月左右發(fā)生流產(chǎn)或破裂，一旦破裂，出血兇險，短時間內(nèi)可導致失血性休克，甚至死亡。因此宮角妊娠的早期診斷及早期治療就顯得尤為重要，我院對16例早期診斷的宮角妊娠，及時行宮角切開取胚注藥術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2008年10月，我院確診宮角妊娠共16例，年齡 23～39歲，平均 31.8歲；妊娠 1～2次 6例，妊娠 2次以上10例。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)天數(shù)40～86 d；11例患者有不規(guī)則陰道出血，出血量超過月經(jīng)量4例，3例經(jīng)反復(fù)清宮不能止血，宮腔鏡確診；9例患者有下腹隱痛，3例腹痛較重；13例子宮有不同程度增大，如孕6～10周大小，1例如孕12周大小，2例子宮正常大??；所有病例術(shù)中均見子宮角一側(cè)增大，且妊娠包塊位于圓韌帶內(nèi)側(cè)方，右宮角10例，左宮角6例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 所有病例術(shù)前均由B超及宮腔鏡協(xié)助診斷，術(shù)中臨床確診，術(shù)后病理證實。

1.2.2 手術(shù)方法 打開腹腔進行臨床確診后，于患側(cè)宮角后壁作一縱行切口長2～3 cm切開宮角，深達宮腔，將孕囊及胎盤組織進行剝離，再用刮勺在宮角黏膜層及切口周圍進行搔刮，動作要輕柔，刮出殘余的胎盤及絨毛組織后，在宮角及切口周圍黏膜層、黏膜下層注射甲氨蝶呤（MTX）20 mg，促使殘余絨毛組織壞死吸收?；颊咝g(shù)中出血量為50～300 ml，平均90 ml。 5～7 d 痊愈出院。

2 結(jié)果

經(jīng)隨訪，患者中病前已生育16例，5例術(shù)后采取避孕措施。未生育11例，其中3例已足月順產(chǎn)；4例足月剖宮產(chǎn)；1例已孕3月，胎兒發(fā)育正常；2例自然流產(chǎn)；1例患者術(shù)后1年8個月再次妊娠，孕5個月胎死宮內(nèi)，行藥物引產(chǎn)胎兒娩出，胎盤完全植入，出院后給予口服米非司酮1周，新生化湯2個月，引產(chǎn)后3個月自然來月經(jīng)，經(jīng)量正常，定期復(fù)查彩超及血HCG，半年后開始間斷性排出少量壞死脫落、干燥的胎盤組織，引產(chǎn)后11個月胎盤自然脫落干凈，目前未孕。

3 討論

3.1 宮角妊娠的定義及診斷標準

宮角妊娠是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育，故稱為宮角妊娠，以示與輸卵管間質(zhì)部妊娠區(qū)別。嚴格說來，這種妊娠不應(yīng)屬于異位妊娠（在宮腔以外的妊娠）[1]。大多數(shù)宮角妊娠在妊娠3個月內(nèi)流產(chǎn)，個別達足月者，胎兒、胎囊逐漸充滿宮腔，只是常常胎盤發(fā)育異常，不論是流產(chǎn)或足月分娩，胎盤都較難剝離。臨床1例患者第1次妊娠孕70 d確診為右宮角妊娠，第2次妊娠孕5個月胎死宮內(nèi)，胎盤完全植入，考慮第2次妊娠有可能也是宮角妊娠后造成胎盤異常。因當時胎盤較大充滿宮腔后壁，血流豐富，患者未生育過，拒絕做宮腔鏡檢查，如果處理不當，有可能造成致命性大出血，行急診切除子宮，使患者喪失生育功能。

宮角妊娠臨床診斷標準目前國內(nèi)外一般認為有3點[2]：①腹痛伴子宮不對稱性增大。②直視下子宮角一側(cè)擴大，伴圓韌帶外側(cè)移位。③胎盤滯留在子宮角。在妊娠早期宮角妊娠與間質(zhì)部妊娠均可有包塊自該側(cè)子宮角向外隆起，術(shù)前盆腔檢查難以區(qū)分，唯一的鑒別方法是術(shù)中根據(jù)妊娠包塊與圓韌帶之間的關(guān)系予以確定，包塊位于圓韌帶內(nèi)側(cè)者為宮角妊娠，位于圓韌帶外側(cè)者則為間質(zhì)部妊娠。

3.2 宮角妊娠診斷方法

傳統(tǒng)的診斷方法主要靠B超，其特征：一是病變側(cè)宮角明顯增大，與另一側(cè)不對稱；二是宮腔內(nèi)膜回聲與宮角部包塊有一定的連續(xù)關(guān)系[3]，但超聲有一定的誤診率，偏宮角內(nèi)側(cè)的在早期容易被超聲誤診為宮內(nèi)早孕，偏宮角外側(cè)的容易被誤診為輸卵管妊娠及其他疾病。雖然超聲有一定的誤診率，但屬于非創(chuàng)傷性檢查，風險小，還應(yīng)作為宮角妊娠首選診斷方法。宮腔鏡在宮角妊娠診斷上有獨到優(yōu)勢，不僅可以定位病灶，而且還可以取活檢以診實。根據(jù)我院經(jīng)驗及有關(guān)文獻報道[2]，其準確率為100%，且無明顯并發(fā)癥 ，所以未破裂的宮角妊娠診斷上應(yīng)推廣超聲加宮腔鏡檢查。

3.3 宮角妊娠治療方法

宮角妊娠時，因胎盤附著部位異常，流產(chǎn)或分娩時，易發(fā)生胎盤滯留，剝離困難，刮宮無法止血，傳統(tǒng)的手術(shù)方法，剖腹切除該宮角是唯一的治療方法[4]，孫彥等[5]報道，行宮角楔行切除6例，子宮次全切3例，子宮全切5例，結(jié)局是所有患者均喪失了生育功能。本院采用B超聯(lián)合宮腔鏡早期診斷宮角妊娠后，行宮角切開取出孕囊，剝離胎盤后，再用刮勺進行掻刮，實際相當于在宮角局部進行清宮，清除組織比較徹底，對于極少數(shù)殘留組織，再在切口周圍注射MTX，因為MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，應(yīng)用24 h內(nèi)可以抑制二氫葉酸還原酶，使四氫葉酸不能形成，從而抑制細胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細胞壞死；妊娠時滋養(yǎng)細胞處于增殖活躍狀態(tài)，對于MTX更加敏感，故可致胚胎發(fā)育停止、壞死[6]。我院對于16例未破裂的宮角妊娠施行宮角切開取胚、局部注射MTX，使所有患者保持了子宮的完整性，保留了生育功能，減少了因子宮角切除，導致的生理及心理影響，尤其適用于無子女有生育要求的患者。我院對于11例患病前未生育的患者，術(shù)后進行隨訪，8例已懷孕，7例已生子，2例自然流產(chǎn)，1例孕5個月胎死宮內(nèi)，已引產(chǎn)。所有患者均有生育下一代的希望，在未破裂的宮角妊娠治療中，該手術(shù)方法值得在臨床上推廣。

[1]王淑貞.婦產(chǎn)科理論與實踐[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1991:640.

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[4]趙國瑛.子宮角部妊娠[J].實用婦產(chǎn)科雜志,1989,5(5):240.

[5]孫彥,李輝.子宮角部妊娠14例臨床分析[J]．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1995,11(6):354.

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