劉春妮，宋 蕾，張建國(guó)

（1.青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，山東青島 266109；2.青島市城陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院ICU，山東青島 266109）

ICU患者由于其本身生理基礎(chǔ)比較差，侵襲性真菌感染（IFD）已經(jīng)對(duì)生命構(gòu)成了非常大的威脅，其病死率正在逐年上升，要想挽救ICU患者生命，早期經(jīng)驗(yàn)性治療真菌感染就變得非常必要[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨即選取2007年6月～2008年6月來(lái)我院ICU病房治療的真菌感染51例患者。其中，男32例，女19例，年齡48～87歲，平均62.8歲。本研究所有病例都存在各種威脅生命的體征：其中糖尿病患者18例，腹部手術(shù)后患者15例，癌癥化療或者放療患者11例，血液透析患者7例。本研究病例在進(jìn)入ICU病房前均出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，并且發(fā)熱超過(guò)3 d，體溫>38℃，常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素治療3～7 d后仍然無(wú)效，經(jīng)化驗(yàn)排除與藥物或輸血液制品有關(guān)。服用抗真菌藥物之前查患者腎功能和藥物過(guò)敏史，有腎功能不全和藥物過(guò)敏史尤其是咪唑類藥物過(guò)敏史患者不能入選。

1.2 方法及療效評(píng)估

本研究所用抗真菌藥物為三唑類抗真菌藥伏立康唑，由美國(guó)輝瑞制藥公司提供。本研究組所患者首日均靜脈注射伏立康唑6 mg/kg，每12小時(shí)給藥1次。第2天給藥改為靜脈注射4 mg/kg，每12小時(shí)給藥1次。從第3天開始維持量治療，給藥方式改為口服。每次200 mg，每12小時(shí)給藥1次。本研究所有患者均接受治療直至熱退 （持續(xù)3 d以上）為止或達(dá)到21 d的總療程。

根據(jù)歐洲有關(guān)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療有效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①?zèng)]有出現(xiàn)因?yàn)樗幬锔弊饔没蛘咚幬镏委煙o(wú)效等原因而過(guò)早停用藥物。②治療結(jié)束后7 d，患者仍然存活。③經(jīng)治療后患者未再次出現(xiàn)突破性真菌感染。④治療結(jié)束后，患者熱退或最高體溫<38℃。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

本研究51例患者經(jīng)過(guò)抗真菌藥物治療后，42例患者發(fā)熱得到有效控制，治療總有效率為85.6%。3例患者死亡，其中，1例因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ咚劳?，另?例因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)死亡。2例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)肺部的突破性真菌感染，3例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)侵襲性深部真菌感染。

2.2 安全性研究

本研究共有3例患者出現(xiàn)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。其中，1例患者出現(xiàn)視覺(jué)障礙；2例患者出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶升高，對(duì)2例患者進(jìn)行對(duì)癥治療，其中，1例好轉(zhuǎn)繼續(xù)服藥治療，另1例死亡。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）患者不僅基礎(chǔ)狀態(tài)較差，而且常常合并多器官功能障礙[2]。另外，由于ICU患者經(jīng)常需要接受廣譜抗生素的長(zhǎng)期治療以及多種創(chuàng)傷性操作的診療，導(dǎo)致免疫功能受損，一旦發(fā)生真菌感染，則病情將更加嚴(yán)重、復(fù)雜[3]。臨床實(shí)踐表明，深部真菌感染的臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，對(duì)于一些危重患者進(jìn)行深部組織活檢在臨床上也具有一定的危險(xiǎn)性，早期僅僅依靠實(shí)驗(yàn)室檢查很難確診，臨床上很多ICU患者由于延誤治療常導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。因此，早期經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療在ICU患者的治療過(guò)程中被大力倡導(dǎo)，因其可以改善預(yù)后，并可防止明確的真菌感染發(fā)生。

凡是具有殺滅或抑制真菌生長(zhǎng)或繁殖的藥物稱為抗真菌藥，它包括抗表淺部感染和深部真菌感染兩類藥[4]。三唑類抗真菌藥是進(jìn)展較快的一個(gè)亞類，代表藥有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、阿泊康唑、瑞扶康唑等。伏立康唑是一種新型的第2代三唑類廣譜抗真菌藥物，由輝瑞公司開發(fā)，于2002年5月在美國(guó)被批準(zhǔn)上市，其口服、靜脈注射給藥均有很好的抗真菌活性。體內(nèi)、外實(shí)驗(yàn)表明，伏立康唑?qū)Χ喾N致病真菌都有效，對(duì)曲霉菌屬的抗菌活性尤為顯著，抗系統(tǒng)性真菌感染的活性與兩性霉素B相當(dāng)、比氟康唑和伊曲康唑更強(qiáng)。伏立康唑通過(guò)抑制真菌細(xì)胞色素P450，依賴性羊毛甾醇-14a-去甲基化酶，從而抑制羊毛甾醇轉(zhuǎn)化成麥角甾醇，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜上麥角甾醇的缺失，這一點(diǎn)和其他三唑類抗真菌藥是一樣的。麥角甾醇是構(gòu)成真菌細(xì)胞膜的重要成分，在維持細(xì)胞膜的流動(dòng)性、生物調(diào)節(jié)以及立體結(jié)構(gòu)等方面起著重要作用。伏立康唑主要用于念珠血癥、深部皮下組織念珠菌感染和腹部、腎臟、膀胱壁及創(chuàng)口的念珠菌感染的治療。

[1]張石革.抗真菌藥的進(jìn)展與臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2008,8(2):122-128.

[2]韓利紅,鄭有光,王彤兵,等.經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗抗真菌藥治療肺部真菌感染[J].河北醫(yī)藥,2008,30(7):1006-1007.

[3]張英俊,南立巖,王偉,等.三唑類抗真菌藥的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(33):8.

[4]劉江華,陸宏國(guó),范傳文,等.抗真菌藥利拉萘酯臨床研究進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(32):25.