周云彪，李月嵐

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337000）

皮膚黑熱病又稱皮膚利什曼病，是一種慢性損害的皮膚病，治療極為不易。該病在國內(nèi)少見。2009年1月～2010年1月，筆者在工作的突尼斯克比里省醫(yī)院通過使用冷凍的方法替代銻劑（Glucantime）治療該病120例，455個(gè)皮損，獲得了極好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者中，男79例，女性41例。年齡6個(gè)月～70歲，平均35歲。其中10歲以下5例，10～20歲40例，21～55歲70例，55歲以上10例。其中單個(gè)皮損的病例11例，其余患者皮損數(shù)目為2個(gè)以上。皮損總數(shù)為455個(gè)。多個(gè)皮損的患者均可指出初起病灶，后經(jīng)過2周以上在其他部位出現(xiàn)相似皮損。病程2周～4年。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病例均為典型的皮膚損害。無一例合并有內(nèi)臟損害。所有病例初起均為綠豆大小的丘疹，2周后，丘疹逐漸增大，或?yàn)辄S豆至核桃大小的斑塊，外觀為淡紅色、紫紅色或棕紅色。有4種主要的皮疹表現(xiàn)：①初起多為身體暴露部位的單個(gè)紅色丘疹，經(jīng)久不愈。②全身彌漫分布棕黃色或棕紅色浸潤(rùn)性斑片或斑塊。常先發(fā)面部，逐漸累及軀干、四肢，偶在斑片表面有密集的米粒大結(jié)節(jié)組成的柔軟斑塊，且多與黃豆大小的結(jié)節(jié)同時(shí)存在，酷似“獅面”。③黃豆至核桃大淡紅、紫紅或棕紅色半球狀結(jié)節(jié)，常密集融合成大斑塊?；蚪Y(jié)節(jié)頂部潰破、滲液，成外周突起、中間凹陷的火山口樣損害。外周紫紅色堤狀組織柔軟光滑。此損害最常見。④大小、形狀不一的較正常膚色稍減退的斑片。

皮疹多位于暴露部位，如四肢末端、頭頸部等。在身體軀干部位的皮損，多為繼發(fā)于身體暴露部位的皮損，且多呈條狀排列。呈明顯的搔抓后的繼發(fā)感染的跡象。多數(shù)患者無自覺癥狀，少數(shù)患者有輕微瘙癢或疼痛。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)組織吸取物涂片作姬姆薩染色經(jīng)顯微鏡檢，見到無鞭毛體即利什曼原蟲小體（LD小體）以確診。

1.4.1 采用棉纖法冷凍治療 根據(jù)皮損的大小選擇適當(dāng)大小的棉纖。先將棉纖放在液氮內(nèi)浸泡，再把飽含液氮的棉簽緊壓在皮損處，冷凍的范圍要達(dá)到皮損外0.5 cm。使冷凍處的皮膚完全變白。凍融次數(shù)應(yīng)該根據(jù)病損部位、患者年齡不同而區(qū)別使用，以最大限度地保護(hù)正常組織，避免或減小瘢痕的形成。如小兒及面部等以一次凍融為宜。而四肢等部位可選擇二次凍融過程。冷凍部位一般是3 d后結(jié)痂。治療后，視創(chuàng)面情況，涂用碘伏。所有病例均告知在2周后復(fù)診。復(fù)診時(shí)再視皮損的愈合情況，決定是否重復(fù)治療1次。所有病例均在2個(gè)月后再到醫(yī)院做病原體復(fù)查。

1.4.2 副作用 疼痛：程度因人、部位的不同而不同，大多可以忍受，無須特殊治療。瘢痕：為減輕或避免形成瘢痕，冷凍操作必須根據(jù)皮損的情況選用不同的操作方式?？蛇x擇單次多療程的方法。一個(gè)治療過程，多選擇單次凍融過程。至于面積大，組織潰損嚴(yán)重的皮損，最終均以瘢痕的形式愈合。

2 結(jié)果

經(jīng)過一次冷凍治療后，245個(gè)皮損的皮疹消失；172個(gè)皮損經(jīng)二次冷凍后皮疹消失；38處皮損系經(jīng)過3次治療后皮疹消失。89處皮損以瘢痕形式愈合，其余均皮疹消失，皮膚變平，局部有少量色素沉著。有3例患者，經(jīng)1次治療后，因疼痛拒絕進(jìn)行接受第2次治療，在2個(gè)月后的復(fù)查中，在原皮損處檢測(cè)到病原體。其余病例在2個(gè)月后均未檢測(cè)到病原體。典型病例治療前后效果對(duì)比見圖1～4。

3 討論

皮膚黑熱病是一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。在地中海周邊地區(qū)，該病是常見病、多發(fā)病。白蛉是公認(rèn)的利什曼原蟲傳染的媒介。皮膚黑熱病初起由皮膚暴露部位的并不顯眼的丘疹。經(jīng)1～12周后逐漸擴(kuò)大并最終潰破，且不易愈合。

五價(jià)銻（Glucantime）的應(yīng)用在治療皮膚黑熱病方面已經(jīng)有半個(gè)多世紀(jì)。它在治療皮膚黑熱的有效率為72%～100%。目前最擔(dān)心的是該藥的抗藥性增加。另外，該藥可經(jīng)常導(dǎo)致人體不適和肝、腎、心、造血系統(tǒng)的損害。同時(shí)治療過程中必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的肝腎心及造血系統(tǒng)功能，所有病例均應(yīng)在住院的情況下進(jìn)行治療。也經(jīng)常因藥物對(duì)各器官功能造成損害而中止治療。因其對(duì)患者有嚴(yán)格的選擇性，故不適于所有的皮膚利什曼病患者。

筆者在突尼斯克比里省醫(yī)院工作期間，每天均可接診到該病患者。通過對(duì)該病的觀察。該地區(qū)的皮膚黑病患者，均只有皮膚損害，無一例合并內(nèi)臟黑熱病。克比里省屬突尼斯南部的撒哈拉地區(qū)，該地區(qū)皮膚黑熱病的病原體為熱帶利什曼原蟲。該院早先的治療方法為使用大劑量銻制劑治療。鑒于該制劑的高毒副作用，并非理想的治療方法。

治療皮膚黑熱病的目的是為了直接清除病損部位的病原體，縮小皮損面積，并最大限度地達(dá)到最小瘢痕和最小毒害性傷害。筆者采用冷凍療法治療該地區(qū)的皮膚黑熱病，可以使患者皮損迅速愈合。從而減輕患者的痛苦。另外，因該地區(qū)的皮膚黑熱病有其特點(diǎn)，所有病損均為原發(fā)損害，無內(nèi)臟黑熱病史。單個(gè)凍融過程即可通過冷作用使利什曼原蟲休克死亡，且可最大限度地保護(hù)機(jī)體組織，減小疤瘢痕形成。冷凍療法適用于該地區(qū)的所有皮膚黑熱病患者，對(duì)病例無選擇性，系治療該地區(qū)皮膚黑熱病的理想的方法。

[參考資料]

[1]倪容之,劉玉峰.現(xiàn)代皮膚病性病治療學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:137-138.

[2]趙辯.臨床皮膚病學(xué)[M].2版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1981:437-439.

[3]吳玲.銻劑治療皮膚黑熱病92例[J].江西醫(yī)藥,2002,37(4):283-284.

[4]管立人,任灝遠(yuǎn).液氮冷凍治療皮膚利什曼病的效果觀察[J].中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志,1995:13(2):152-153.

[5]任灝遠(yuǎn),左新平,阿不里克本江,等,新疆克拉瑪依地區(qū)44例皮膚利什曼病臨床病例分析[J].臨床皮膚科雜志,1993,22(6):307.

[6]Chaffai M,Ben Rachid MS,Ben-Ismail R,et al.Clinico-epidemiologic forms of cutaneous leishmaniasis in Tunisia[J].Ann Dermatol Venereol,1988,115(12):1255-1260.

[7]K Aoun,A Chetoui,A Rhaiem,J Ghrab,R Dani,A Bouratbine,Early cutaneous leishmaniasis in a 7-day-old newborn[J].Med Trop(Mars),2005,65(4):394-395.

[8]Soto.Comparison of generic to branded pentavalent antimony for treatment of new world cutaneous leishmaniasis[J].American journal of tropical medicine and hygiene,2004,71:577-81.