黃維軍，駱訓(xùn)武，張朝棟

（廣東省東莞市黃江醫(yī)院，廣東東莞 523750）

肺部真菌感染在深部真菌感染中占首位，隨著廣譜抗生素的大量使用、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的應(yīng)用、器官移植開(kāi)展、吸毒等，近5年以來(lái)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，已成為日益受到重視的感染性疾病。筆者對(duì)我院2004年1月～2008年12月經(jīng)微生物學(xué)和臨床資料證實(shí)的119例肺部真菌感染住院病例的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)、診治方法分析如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

119例肺部真菌感染患者均為我院2004年1月～2008年12月的住院患者，其中，男73例，女46例；年齡7～98歲，平均（47.2±12.9）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①血培養(yǎng)1次陽(yáng)性即可確診。②痰、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)出同一菌種2次以上陽(yáng)性，亦可確診。③除基礎(chǔ)疾病外，近期有呼吸道癥狀加重表現(xiàn)。④有導(dǎo)致真菌感染的誘發(fā)因素，如長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等[長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素指靜脈連續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素超過(guò)2周或不規(guī)則使用抗生素超過(guò)1個(gè)月；長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指靜脈或口服強(qiáng)的松0.5 mg/（kg·d）超過(guò)2周；長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制指口服免疫抑制劑超過(guò)2周，或靜脈化療超過(guò)2個(gè)療程以上]。⑤胸片或胸部CT有滲出性改變，或有肺部真菌感染的特征性表現(xiàn)，如曲菌球的X線(xiàn)表現(xiàn)。

1.3 方法

采用回顧性分析方法，對(duì)119例肺部真菌感染病例資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)其發(fā)病誘因、臨床特點(diǎn)、診治方法及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 119例病例在5年內(nèi)的分布情況

2004年1月～2007年1月41例，占34.45%；2007年2月～2008年12月78例，占65.54%。

2.2 基礎(chǔ)病癥

119例患者中，原發(fā)性肺部疾病48例，占40.33%；神經(jīng)系統(tǒng)疾病24例，占20.16%；風(fēng)濕、類(lèi)風(fēng)濕及代謝疾病6例，占5.04%；血液系統(tǒng)疾病11例，占9.24%；消化系統(tǒng)疾病18例，占15.12%；泌尿系統(tǒng)疾病5例，占4.20%；吸毒2例，占1.68%；其他5例，占4.20%。見(jiàn)表1。

表1 119例肺部真菌感染者危險(xiǎn)因素分析

2.3 繼發(fā)感染常見(jiàn)的誘發(fā)因素

長(zhǎng)期使用廣譜抗生素69例（57.98%），應(yīng)用糖皮質(zhì)激素10例（8.40%），免疫抑制劑 14例（11.76%），化療 10例（8.40%），氣管切開(kāi)或插管9例（7.56%），吸毒2例（1.68%），其他5例（4.20%）。

2.4 易感人群

連續(xù)使用抗生素2周以上或間隔使用抗生素超過(guò)1個(gè)月者44例（36.97%），使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑超過(guò)6個(gè)月者分別為24例（20.16%）和12例（10.08%），化療10例（8.40%），吸毒2例（1.68%），其他誘因16例（13.44%），無(wú)明顯誘因（原發(fā)感染）11例（9.25%）。

2.5 臨床特點(diǎn)

①所有患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，痰量多，白色黏液呈拉絲狀，或痰稠不易咳出，合并細(xì)菌感染則咳膿痰。有發(fā)熱者76例（63.87%），白細(xì)胞總數(shù)升高者92例（77.31%）。②長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及化療患者大多同時(shí)出現(xiàn)鵝口皰，或口腔乳酪樣白斑和食管炎，白色念珠菌感染多見(jiàn)，肺部聽(tīng)診均有不同程度的干濕性啰音。③所有病例X線(xiàn)表現(xiàn)均無(wú)特異性，以單側(cè)肺或雙肺團(tuán)絮狀陰影或斑片狀陰影為主，抗感染治療1周后發(fā)熱不退，或熱退后又反復(fù)上升，癥狀無(wú)改善，肺部陰影無(wú)吸收。④單用抗菌藥物治療，咳嗽、咳痰癥狀加重，停用抗生素后，上述癥狀明顯減輕，加用抗真菌藥物或停用抗生素、單純抗真菌治療癥狀迅速改善。

2.6 菌種分類(lèi)

在119例患者中，痰或氣管分泌物共分離出真菌193株，血培養(yǎng)出真菌35例，占39.41%。其中，白色念珠菌78株，熱帶假絲念珠菌20株，高里念珠菌13株，星狀念珠菌11株，曲霉菌18株，毛霉菌2株，新型隱球菌5株，其他35株。具體菌種分類(lèi)見(jiàn)表2。

表2 119例患者分離出193株真菌的菌種情況

2.7 治療與轉(zhuǎn)歸

肺部真菌感染根據(jù)感染菌種選用抗真菌藥物，包括大扶康、兩性霉素B、5-氟胞嘧啶（5-FC）等。大扶康（同產(chǎn)氟康唑）毒性低，半衰期長(zhǎng)，患者耐受性好，對(duì)念珠菌屬、新型隱球菌、小孢子菌屬及毛癬菌屬等引起的感染效果好，成人一般劑量為200～400 mg/kg，療程2～8周，兒童按3～6 mg/kg給藥。兩性霉素B對(duì)大部分真菌感染有效，但肝腎毒性大，應(yīng)用有一定的限制，用藥宜從小劑量開(kāi)始，用量 0.8～1.0 mg/（kg·d），療程：臨床癥狀改善或任何陽(yáng)性培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后2周，用藥期間注意毒副作用發(fā)生，必要時(shí)可與5-FC或大扶康聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合用藥應(yīng)減少兩性霉素B的用量。臨床療效根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（人民軍醫(yī)出版社，1998年第2版）標(biāo)準(zhǔn)[1]，治愈87例，占73.1%；好轉(zhuǎn)4例，占3.36%；未愈5例，占4.20%；死亡23例，占19.32%，總有效率為76.47%。

3 討論

近5年，肺部真菌感染的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)。根據(jù)美國(guó)國(guó)家醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)中心（NNIS）資料統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)90年代住院患者深部真菌感染率為80年代的1.9倍，而肺部真菌感染占深部真菌感染的60%以上[2]，本組資料也證實(shí)了這一點(diǎn)，在我院119例肺部真菌感染病例中，前3年 41例，而近2年卻有78例。肺部真菌感染發(fā)病率上升的原因：①?gòu)V譜抗生素的普遍使用，導(dǎo)致體內(nèi)微生物態(tài)失衡，條件致病真菌繁殖而引起機(jī)體發(fā)病。②腫瘤化療導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，甚至缺乏，是真菌感染的高危因素。③免疫疾病患者和器官移植后大量激素、免疫抑制劑的應(yīng)用。④吸毒、HIV感染患者念珠菌感染率達(dá)80%～90%[2]。⑤靜脈導(dǎo)管操作多，使真菌感染也逐漸增加[4]。

我國(guó)肺部真菌感染的病原體以白色念珠菌和曲霉菌最常見(jiàn)，其次為新隱球菌、放線(xiàn)菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子絲菌及組織胞漿菌偶見(jiàn)報(bào)道[5]。1992～1998年美國(guó)多個(gè)醫(yī)療中心報(bào)道的1 579株血液中分離出的念珠菌，1992年白色念珠菌占全部的46%，而1998年為60%[6]。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院報(bào)道，1998～2002年肺部真菌感染培養(yǎng)的1 168株真菌，白色念珠菌683株，占58.48%[5]。但某些流行病學(xué)調(diào)查顯示肺部曲菌病在真菌性肺炎中占絕大多數(shù)。一項(xiàng)骨髓移植患者真菌性肺炎的研究結(jié)果顯示，曲霉菌肺炎的患病率從1992年的7.3%增至1998年的16.9%[7]。臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院1988年1月～1997年12月對(duì)140例真菌性肺炎研究報(bào)道，曲霉菌肺炎占80%[8]。本研究119例真菌性肺炎中，以分離出念珠菌屬為主。

肺部真菌感染病情進(jìn)展快，死亡率高，尤其是ICU患者，死亡率可達(dá)30%～80%[9]。死亡率高的主要原因與真菌的致病性、宿主免疫狀態(tài)有因果關(guān)系。由于肺部真菌感染大多繼發(fā)于患有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下的高危人群，尤其是有較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者、侵襲性肺炎及全身性感染的患者。臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)院的研究中，140例患者51例死亡（36.4%）[8]。因此，真菌性肺炎應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。

目前，針對(duì)肺部真菌感染的治療主要藥物有咪唑類(lèi)如大扶康、伊曲康唑，多烯類(lèi)如兩性霉素B、制霉菌素等，還有嘧啶類(lèi)如5-FC。臨床上克柔念珠菌、光滑念珠菌、葡萄牙念珠菌以及曲霉菌等對(duì)大扶康先天耐藥，葡萄牙念珠菌對(duì)兩性霉素B耐藥，在治療時(shí)更注意藥物的選擇。尤其是在基層醫(yī)院，由于受技術(shù)條件的限制不能做菌種鑒定，對(duì)選用合適的抗真菌藥物帶來(lái)了一定的困難，只能依據(jù)經(jīng)驗(yàn)早期選用抗真菌藥物，并且要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用。大扶康與兩性霉素B的療效相當(dāng)，但兩性霉素B毒副作用較大扶康明顯，而兩性霉素B脂質(zhì)體、大扶康價(jià)格昂貴，限制了臨床應(yīng)用。國(guó)產(chǎn)氟康唑療效與大扶康相當(dāng)，價(jià)格便宜，適用于臨床應(yīng)用。大扶康與兩性霉素B聯(lián)用時(shí)，要減少兩性霉素B用量，以減輕其不良反應(yīng)。

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