王鳳娥 劉玉俠

(吳忠市人民醫(yī)院,寧夏吳忠 751100)

急性心肌梗死(AMI)為冠心病嚴(yán)重類型,其基本病因是冠狀動脈粥樣硬化造成1只或多只血管管腔狹窄和心肌供血不足,而側(cè)支循環(huán)未充分建立,在此基礎(chǔ)上,一旦血供急劇減少或中斷,使心肌嚴(yán)重而持續(xù)地急性缺血達20～30 min以上,即可發(fā)生AMI〔1〕。我院心內(nèi)科近2年對50例急性心肌梗死患者進行了溶栓治療,效果較好,現(xiàn)將我們的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者50例,男40例,女10例,年齡40～70歲,其中前壁心肌梗死 15例,前間壁 5例,下壁10例,下壁、正后壁8例,下壁、側(cè)壁2例,下壁、前間壁 5例,高側(cè)壁 5例。發(fā)病至溶栓開始均在6 h內(nèi),以典型心肌梗死臨床表現(xiàn),心電圖、血清酶變化以及溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥,符合《急性心肌梗死診斷與治療指南》確定的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。

1.2 治療方法 50例患者使用尿激酶溶栓治療前詢問有無溶栓禁忌證,檢查血常規(guī),出凝血時間,18導(dǎo)聯(lián)心電圖,心肌酶。在鎮(zhèn)痛及吸氧的基礎(chǔ)上,給予阿司匹林0.3 g,氯吡格雷300 mg口服,溶栓前服用,后每日1次,尿激酶100萬u或150萬u加入0.9%NS 100 mL 30 min內(nèi)滴完。在滴完尿激酶的30 min、1 h、2 h、4 h、6 h 復(fù)查心電圖,并每隔 2 h 抽血查心肌酶,肌紅蛋白,肌鈣蛋白,以了解酶峰時間。溶栓后12 h給予低分子肝素鈣4000 u皮下注射,而后每隔12 h皮下注射1次,連用1周。溶栓治療時持續(xù)心電監(jiān)護,據(jù)下例指標(biāo)判斷溶栓是否成功:溶栓后2 h內(nèi)胸痛緩解;溶栓后2 h內(nèi)心電圖S-T段抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)迅速回降≥50%;溶栓治療后2 h內(nèi)出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常;CK-MB峰值提前至發(fā)病后14 h內(nèi),CK提前至16 h內(nèi)。

1.3 治療結(jié)果 溶栓治療后,血管再通36例,再通率為72%,其中發(fā)病2 h內(nèi)溶栓20例,再通20例,2～6 h內(nèi)溶栓 30例,再通 16例,未通12例,死亡2例,病死率為4%。

2 護理措施

2.1 一般護理

2.1.1 向患者及家屬解釋急性期臥床休息可以減少心肌耗氧量,減輕心肌負(fù)荷,防止病情加重,病情穩(wěn)定后逐漸增加活動量可促進側(cè)肢循環(huán)的形成,提高患者的活動耐力,防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.2 急性期臥床休息48 h,保持環(huán)境安靜,減少探視,如無并發(fā)癥,2～3天后可在床上被動運動或主動坐起,每日3～5次,每次5～15 min;1周后可在床邊活動,協(xié)助進食,洗漱及大便,以不感到疲勞為限;2周后可在室內(nèi)活動,活動量必須循序漸進,有并發(fā)癥者當(dāng)延長臥床時間〔3〕。有急性心肌梗死合并左心衰患者,囑患者半臥位或端坐臥位休息,以減少下肢靜脈回心血量,減少心臟負(fù)擔(dān),待心衰好轉(zhuǎn)后將下床活動時間延長到2周后。

2.1.3 由于臥床期間活動量少,進食量少,不習(xí)慣床上排便等原因,患者易發(fā)生便秘。因此應(yīng)適量進食水果、蔬菜,常規(guī)給予緩瀉劑。囑咐患者排便時勿用力,以免加重心肌缺血缺氧,甚至發(fā)生猝死。

2.1.4 最初2～3天以流質(zhì)飲食為主,以后逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、軟食和普食。食物應(yīng)低脂、低膽固醇、易消化,禁攝取太冷或太熱的飲料,宜少量多餐。

2.2 癥狀護理

2.2.1 疼痛 遵醫(yī)囑及時給予止痛藥物;保持病室環(huán)境安靜,避免不良刺激,守護患者身邊,以減少心肌耗氧;持續(xù)氧吸入,以增加心肌氧的供給。

2.2.2 心律失常 如前壁心肌梗死患者可出現(xiàn)快速性室性心律失常,甚至發(fā)生室顫;下壁、后壁性肌梗死患者常出現(xiàn)竇房阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常,并伴有血壓下降。因此需連續(xù)心電監(jiān)護,了解心電動態(tài)變化。并準(zhǔn)備抗心律失常藥物及除顫儀及臨時起搏器,隨時搶救。

2.3 用藥護理

2.3.1 溶栓藥物的共同副作用易造成組織或器官出血,使用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者有無出血史及近期有無出血傾向或潛在的出血危險。用藥時準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴數(shù),如常用的尿激酶,應(yīng)用時保證藥物在30 min滴完。用藥后定時查凝血酶原時間,嚴(yán)密觀察患者是否有口腔黏膜出血,鼻衄,血腫,瘀斑,黑便,血尿,嘔血等出血傾向。如有出血傾向,立即報告醫(yī)生,配合處理,并適當(dāng)備用止血劑,大出血時即停溶栓治療法。同時觀察心電監(jiān)護,觀察有無再灌注性心律失常,備除顫儀于床旁,做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

2.3.2 抗凝藥物有肝素或低分子肝素、阿司匹林、華法林等,用藥期間均應(yīng)密切觀察患者有無皮膚黏膜出血、鼻衄等出血傾向。

2.4 心理護理 急性心肌梗死患者情況危急,疼痛劇烈,伴有瀕死感,常存在恐懼心理,家屬也十分緊張。護士在配合醫(yī)生搶救的同時,應(yīng)做好安慰工作,關(guān)心體貼患者,并重視患者及家屬的感受。工作人員應(yīng)以積極的態(tài)度和語言開導(dǎo)患者,幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小結(jié)

通過對本組病例的護理,我們體會到溶栓治療的開展降低了急性心肌梗死患者的病死率,同時溶栓藥物發(fā)揮最大作用的時間是胸痛發(fā)生后6 h之內(nèi),并且用藥越早越好。所以爭取搶救時機是成功所在。護士應(yīng)迅速建立靜脈通路,遵醫(yī)囑準(zhǔn)備輸入溶栓藥,并在用藥期間密切觀察病情及有無再灌注心律失常,同時要注意出血傾向的觀察,做好搶救配合及處理,預(yù)防并發(fā)癥,提高心肌梗死患者的生活質(zhì)量。

〔1〕鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第 7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.285

〔2〕中華心血管雜志編委會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管雜志,2001,29(12):706,709

〔3〕反秀珍.內(nèi)科護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.133