(福建農(nóng)林大學(xué)醫(yī)院，福建 福州 350002)

2型糖尿病是由于體內(nèi)胰島素抵抗或不足導(dǎo)致糖、脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素代謝紊亂引起的一種代謝性疾病，常與高血壓、肥胖并存，形成高代謝綜合征。羅云波等[1]認(rèn)為2型糖尿病患者由于胰島功能下降，存在高血糖，醛糖還原酶活性增高，山梨醇通路激活，蛋白非酶糖化與不可逆糖化終末產(chǎn)物、自由基產(chǎn)生過(guò)多和清除障礙及脂質(zhì)代謝紊亂等病理狀態(tài)。造成持續(xù)高血糖和毛細(xì)血管高壓、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能異常,其血液表現(xiàn)為高凝狀態(tài)和微循環(huán)障礙。具有多飲、多食、多尿、消瘦即“三多一少”典型癥狀的2型糖尿病患者屬傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的消渴范疇，也有不少是沒(méi)有或少有典型癥狀者，但其發(fā)病機(jī)制和治療原則是一致的，因此現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)亦將此類(lèi)病人按消渴進(jìn)行辨治。新版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]將消渴分為燥熱傷津型、陰精虧虛型、脾胃氣虛型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型、瘀血阻滯型進(jìn)行辨治。

消渴之名首見(jiàn)于《素問(wèn)·奇病論》。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟虛弱、過(guò)食肥甘厚味、情志失調(diào)是引起消渴的主要原因，對(duì)其病機(jī)則主要責(zé)之于陰虛熱淫?！督饏T要略》立專(zhuān)篇討論，將其病機(jī)責(zé)之于肺胃熱盛、津氣兩傷和腎氣虧虛，并最早提出了治療方案。故此后世醫(yī)家皆宗《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》所論，從“陰津虧損，燥熱偏勝”入手論治?，F(xiàn)代醫(yī)家雖對(duì)血瘀可產(chǎn)生消渴有所認(rèn)識(shí)，但僅限于將具有典型血瘀癥候者作為一個(gè)癥型來(lái)辨治，而少有人認(rèn)識(shí)到各型各期患者均具有血瘀征象。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論從高血糖到產(chǎn)生典型消渴癥狀需歷經(jīng)數(shù)年時(shí)間，而對(duì)于前期沒(méi)有或少有癥狀者如何辨治鮮有論及。筆者根據(jù)多年來(lái)的細(xì)心體察，此類(lèi)患者一般都伴有形體肥胖，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，脘腹脹滿(mǎn)，噯氣嘔惡，心悸、胸脅悶痛或刺痛，口唇青紫，舌暗紅或紫暗、或見(jiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)青紫、迂曲，脈象沉弦或細(xì)澀或結(jié)、代等脾失健運(yùn)和血瘀癥候； 常合并有高血壓病、冠心病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病等并發(fā)癥；生化檢查中可見(jiàn)凝血因子Ⅶ、Ⅷ、纖維蛋白原水平增高，纖維蛋白溶解酶活性降低，血小板的黏著性和聚集度增加，血液流變學(xué)、血栓前狀態(tài)檢查異常，血液呈高黏、高凝狀態(tài),血流緩慢等血瘀指征。其實(shí)不僅在不具有典型癥狀的2型糖尿病病人中存在血瘀癥候，有典型癥狀的消渴病人亦有血瘀癥候，只是由于血瘀癥候表現(xiàn)不突出而被突出的消渴癥候所掩蓋或被忽略。典型患者雖表現(xiàn)為口渴多飲、消谷善饑、形體消瘦等一派“陰虛熱淫”癥候，但“血屬陰”，“津血同源”。陰虛津虧液少，不能充盈脈絡(luò)，則致脈絡(luò)涸澀，血液澀滯不暢可至瘀血內(nèi)停；且陰虛生燥熱，津虧血燥，血液黏滯，運(yùn)行不暢，燥熱耗津灼液,血液枯澀，加重瘀血內(nèi)生，可見(jiàn)其“陰虛熱淫”與血瘀當(dāng)并存。筆者曾經(jīng)連續(xù)5年對(duì)在本院進(jìn)行健康體檢發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病病人進(jìn)行各類(lèi)相關(guān)體檢數(shù)據(jù)和癥狀、體征分析,通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)不管有無(wú)典型消渴癥候，幾乎所有 2型糖尿病病人都有或多或少的上述血瘀癥的癥狀、體征、合并癥和生理、生化異常。因此可以說(shuō)血瘀存在于幾乎所有的2型糖尿病病人中。

中醫(yī)有“百病皆有瘀”的說(shuō)法，可見(jiàn)瘀血為病之廣泛。其實(shí)血瘀導(dǎo)致消渴早在《血證論》中就有論述：“瘀血在里則口渴……內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀去則不渴矣”[3]。血瘀如何導(dǎo)致消渴，桑紹緒[4]認(rèn)為其機(jī)理在于：一是津血同源，互為滋生，陰血不足，脈道不充；二是燥熱消爍津液，耗傷陰血，血行不暢，瘀血停滯；三是陰虛津虧，傷及陽(yáng)氣，鼓動(dòng)無(wú)力，瘀血內(nèi)停；四是久病入絡(luò)，氣血不暢而成瘀。著名老中醫(yī)祝諶予則認(rèn)為主要由氣陰兩虛導(dǎo)致:氣為血帥，血為氣母，氣虛推動(dòng)無(wú)力則血行不暢，血流緩慢而成瘀血，即所謂“氣虛濁留”；陰虛火旺，煎熬津液，津虧液少則血液黏稠不暢亦可成瘀,即所謂“陰虛血滯”[5]。筆者認(rèn)為脾失健運(yùn)是患消渴的先決條件和消渴血瘀形成的基礎(chǔ)因素。脾為后天之本，氣血生化之源，主宰一身水谷精微的吸收和運(yùn)化，正常情況下，人體之水谷精微物質(zhì)依賴(lài)脾氣的運(yùn)化，循正常通道灌溉全身，水谷精微物質(zhì)得以正常代謝而不為病?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄端貑?wèn)·厥論》說(shuō)：“脾主為胃行其津液者也。”若因各種原因如素體脾虛或飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘厚味，憂(yōu)思惱怒等因素?fù)p及脾臟導(dǎo)致脾失健運(yùn)，引起水谷、津液、氣血等運(yùn)行異常，則可產(chǎn)生代謝障礙性疾病。脾為氣血生化之源，脾失健運(yùn)日久，易致脾氣虧虛，脾虛則土不生金，肺氣亦虛?！皻鉃檠畮洝薄皻饽苄醒薄皻庑袆t血行”，脾肺氣虛而致氣虛血瘀。脾升胃降是一身氣機(jī)之樞紐，脾氣虧虛、脾不能升則氣機(jī)不暢而致氣滯血瘀。脾為后天之本，腎為先天之本，先天有賴(lài)后天的滋養(yǎng)，腎之精氣需要脾運(yùn)化水谷精微的不斷培育和充養(yǎng)，故脾失健運(yùn)日久、脾氣虧虛易致腎氣、腎陽(yáng)虧虛，腎氣、腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根，對(duì)全身的臟腑氣血起著溫煦推動(dòng)作用，腎虛推動(dòng)無(wú)力則血行遲緩而血瘀。脾失健運(yùn)，水谷失去運(yùn)化又可積濕蘊(yùn)痰，促使并加重血瘀。中醫(yī)素有“肥人多痰”“久病入絡(luò)”之說(shuō)，而肥胖是消渴的主要誘發(fā)因素。嗜食肥甘，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水谷失去運(yùn)化又致痰濕內(nèi)停，阻滯氣機(jī)而血行不暢；陰虛燥熱亦可灼液成痰，灼血為瘀；在病變過(guò)程中痰瘀還可互生，痰阻則血難行，久必化瘀，瘀血內(nèi)阻，血凝則痰易生，久必成痰，而致痰瘀互結(jié)。

因此，消渴之初期，脾失健運(yùn)，陰津化生不足，陰虛燥熱而成血瘀；中期脾肺氣虛，推動(dòng)無(wú)力或氣機(jī)阻滯而成血瘀；后期久病及腎，脾腎虧虛，溫煦推動(dòng)無(wú)力而成血瘀?？梢哉f(shuō)血瘀存在于消渴的各個(gè)時(shí)期，是貫穿于病程之始終的重要病機(jī)。而脾失健運(yùn)是血瘀發(fā)生的一個(gè)始動(dòng)和關(guān)鍵因素。因此活血化瘀治法也應(yīng)該貫穿消渴病治療之始終。萬(wàn)云莉[6]在常規(guī)治療糖尿病腎病的基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯等活血化瘀方藥治療取得較滿(mǎn)意療效。著名老中醫(yī)祝諶予采用自擬降糖活血方(廣木香30 g，當(dāng)歸10 g，益母草30 g，赤芍15 g，玄參30 g，生地黃30 g，生黃芪30 g，川芎10 g，丹參30 g，葛根15 g，蒼術(shù)15 g)加減治療2型糖尿病亦取得滿(mǎn)意療效。因此活血化瘀治法應(yīng)貫穿消渴病治療之始終。

[1]羅云波,衡先培.論血瘀證與2型糖尿病胰島功能的關(guān)系[J].福建中醫(yī)藥雜志,2005,36(4):49.

[2]田德祿,黃衍壽,孫偉正,等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005:396-399.

[3]裘永強(qiáng),劉新,王霞,等.血證論[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:91.

[4]桑紹緒.活血化瘀法治療糖尿病腎病研究進(jìn)展[J].山西中醫(yī)雜志.2009,25(2):53.

[5]張?jiān)迫A,陸漢軍,劉政,等.2型糖尿病及并發(fā)癥中西醫(yī)結(jié)合診療與預(yù)防[M].武漢:華中科技大學(xué)出版社,2009:264.

[6]萬(wàn)云莉.血府逐瘀湯配合西藥治療糖尿病腎病30例臨床療效觀察[J].北京中醫(yī),2005,24(1):22.