彭春芳,孫貴銀,鄒洪元,徐云珍,鞏 茜,唐衛(wèi)軍

(重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院腫瘤科 402260)

惡性腫瘤是一類嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病和多發(fā)病,一經(jīng)確診多系中晚期,大部分已失去手術(shù)切除機(jī)會(huì),如何提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)其生存時(shí)間,同時(shí)控制腫瘤的進(jìn)展,成為治療的關(guān)鍵[1],而放射性粒子組織間植入是近年來發(fā)展迅速的一種局部控制惡性腫瘤的治療方法,其獨(dú)特的物理學(xué)和放射生物學(xué)優(yōu)勢(shì),為惡性腫瘤的近距離治療增添了一種新穎而有效的手段[2]。本院自2006年1月至2009年6月應(yīng)用放射性125I粒子在腫瘤內(nèi)永久性種植治療各種惡性腫瘤89例,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89例患者中男 65例,女24例,年齡 36～79歲,平均63歲。全部患者均經(jīng)術(shù)前病理檢查確診為惡性腫瘤,其中肺癌46例,胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移1例,原發(fā)性肝癌8例,直腸癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)6例,直腸癌術(shù)后皮膚轉(zhuǎn)移3例,食管癌術(shù)后胸壁轉(zhuǎn)移2例,腮腺惡性腫瘤術(shù)后胸壁轉(zhuǎn)移2例,輸尿管移行細(xì)胞癌術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例,大腿下端和肩部橫紋肌肉瘤各1例,舌癌1例,乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)2例,甲狀腺癌2例,淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌13例。全部病例臨床分期均為Ⅲ～Ⅳ期[3]。

1.2 儀器 腫瘤組織間三維立體定向放射治療系統(tǒng)(TPS)、螺旋CT、三維彩色超聲系統(tǒng)等。

1.3 植入用具 植入針、植入槍、模板、植入用放射性125I粒子等。粒子長(zhǎng)4.5 mm,直徑0.8 mm,每顆粒子活度為0.70～0.80 mCi,半衰期為60.2 d,組織穿透距離為17 mm。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查血常規(guī)和出、凝血時(shí)間,簽署手術(shù)知情同意書,準(zhǔn)備必要的搶救器材和藥物。根據(jù)CT和B超檢查資料評(píng)價(jià)腫瘤的大小、形狀、部位、血供情況,初步擬定患者的體位及設(shè)計(jì)進(jìn)針路線,并通過TPS計(jì)算處方劑量(prescription dose,PD),即腫瘤靶區(qū)的設(shè)計(jì)劑量,以及正常組織受量、腫瘤靶區(qū)匹配周緣劑量(matched peripheral dose,MPD)70～150 Gy,勾勒出靶體積(GTV),設(shè)計(jì)出最佳等劑量曲線、劑量直方圖及適形粒子分布圖等。腫瘤靶區(qū)90%的體積應(yīng)達(dá)到處方劑量,即腫瘤病灶90%以上的體積應(yīng)得到100%的處方劑量。術(shù)前訂購(gòu)125I粒子,高壓蒸氣滅菌后備用。

1.4.2 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺粒子植入術(shù) 共治療57例,治療方法:根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位,選擇進(jìn)針方向,確定患者體位,CT薄層掃描定位,同時(shí)測(cè)量進(jìn)針位置和進(jìn)針深度。常規(guī)消毒、局麻后,先從腫瘤中心平面開始,每間隔1 cm布植入針,深度為穿過腫瘤中心近邊緣0.5 cm。CT再次掃描確定準(zhǔn)確位置后,用植入槍平均每1～1.5 cm3腫瘤植入1粒粒子,逐層完成后CT掃描,輸入TPS行劑量驗(yàn)證,如有粒子稀疏遺漏立即補(bǔ)種。

1.4.3 B超引導(dǎo)下粒子植入術(shù) 共治療32例,在B超測(cè)得的腫瘤物體表標(biāo)記范圍,以間距1 cm正方形矩陣圖形畫出方格圖,以方格中每個(gè)交點(diǎn)為進(jìn)針通道。常規(guī)消毒、局麻后,應(yīng)用帶導(dǎo)航架的B超探頭先固定于腫瘤邊緣,從此點(diǎn)開始進(jìn)針到距腫瘤遠(yuǎn)端邊緣1 cm處植入第1顆粒子,退針1 cm植入第2顆粒子,直至距腫瘤近端邊緣1 cm處植入本通道最后1顆粒子,然后更換通道繼續(xù)植入。植入完成后,再次行B超了解植入粒子分布情況。

1.5 療效及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后2個(gè)月復(fù)查CT或B超與治療前比較腫瘤的變化,全部病例按WHO實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[4]:完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(NC)、進(jìn)展(PD)。

2 結(jié) 果

2.1 療效 全組均植入成功,其中CT引導(dǎo)下植入57例,B超引導(dǎo)下植入 32例,本組 2個(gè)月時(shí),89例中CR 23.6%(21/89),PR 64.0%(57/89),NC 10.1%(9/89),PD 2.2%(2/89),總有效率(CR+PR)87.6%(78/89)。隨訪6～24個(gè)月,中位生存時(shí)間13個(gè)月,1年和2年生存率分別為75.3%(67/89)和47.2%(42/89)。1年內(nèi)死亡者多見于全身轉(zhuǎn)移,1年后死亡者多合并局部復(fù)發(fā)。

2.2 不良反應(yīng) 肺癌患者術(shù)后1例中等量咯血,3例少量痰中帶血,均經(jīng)對(duì)癥止血治療后緩解;12例并發(fā)氣胸或伴少量胸腔出血,其中1例肺壓縮大于30%,經(jīng)胸腔穿刺抽氣后緩解,其余11例經(jīng)觀察后在1周左右吸收。3例肝癌患者術(shù)后肝區(qū)輕度脹痛,2例直腸癌患者術(shù)后肛門墜脹、排尿困難,5例出現(xiàn)低度發(fā)熱,少數(shù)體表腫瘤穿刺處輕度疼痛,均經(jīng)對(duì)癥處理或觀察后在3～5 d內(nèi)癥狀緩解;有2例患者出現(xiàn)粒子移位,均為肺癌患者,粒子偏離腫瘤靶區(qū)進(jìn)入肺組織,但未出現(xiàn)不良后果;外周血象及肝、腎功能監(jiān)測(cè)無明顯影響。

3 討 論

放射性粒子組織間植入治療惡性腫瘤有較好的近期療效和理想的腫瘤局部控制率,在提高癌癥晚期患者生活質(zhì)量、減輕局部癥狀方面有著明顯的優(yōu)勢(shì),近幾年在國(guó)內(nèi)外得到較廣泛的應(yīng)用。放射性粒子組織間種植治療腫瘤具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、療效肯定等優(yōu)勢(shì)[5]。放射性粒子中以125I粒子應(yīng)用最為廣泛。125I粒子能持續(xù)產(chǎn)生低能γ射線,連續(xù)不斷地破壞腫瘤細(xì)胞的DNA雙鏈,使之失去增殖能力,從而不斷地殺傷腫瘤細(xì)胞,達(dá)到較徹底的治療目的。本組病例從近期療效看,總有效率達(dá)87.6%,其中CR 23.6%%,PR 64.0%,獲得了比較滿意療效。本組主要不良反應(yīng)有肺癌術(shù)后痰中帶血,少量氣胸,肝癌術(shù)后肝區(qū)疼痛,直腸癌術(shù)后肛門墜脹,排尿困難,少數(shù)有低度發(fā)熱,體表腫瘤穿刺處輕度疼痛,個(gè)別有粒子移位,對(duì)外周血象無明顯影響。所有患者不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。

125I粒子植入治療晚期惡性腫瘤近期療效明顯,并發(fā)癥少,得到越來越廣泛的認(rèn)可,其中以CT和B超作為引導(dǎo)的125I粒子植入目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。作者對(duì)在CT和B超引導(dǎo)下行125I粒子植入惡性腫瘤進(jìn)行了比較:(1)CT圖像具有良好的空間分辨率和密度分別率,可精確顯示病灶大小、外形、病灶內(nèi)壞死區(qū)以及與相鄰組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系[6]。(2)超聲分辨良好,操作簡(jiǎn)便,性能價(jià)格比較優(yōu)良,具有實(shí)時(shí)掃描、實(shí)時(shí)操作、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的突出優(yōu)勢(shì),無多次CT掃描時(shí)放射損傷,方便粒子均勻植入腫瘤。(3)對(duì)于淺表腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌適合在超聲引導(dǎo)下粒子植入[7];對(duì)于肺癌,除緊貼胸壁的周圍型肺癌可超聲引導(dǎo)外,與胸壁有一定距離的肺癌,特別是中心型肺癌,因肺內(nèi)氣體干擾超聲顯示困難,需在CT引導(dǎo)下進(jìn)行[8]。(4)對(duì)于位置較深的腹腔、盆腔腫瘤,由于位置深,B超引導(dǎo)下粒子植入術(shù)中將麻醉藥注入瘤體及反復(fù)穿刺致空氣進(jìn)入,易使超聲圖像模糊不清,影響操作,推薦用CT定位。(5)彩色B超能顯示血管,并可盡量避開血管,同時(shí)對(duì)病變血供的分析可提示疾病的惡性程度,預(yù)示疾病的預(yù)后,并可指導(dǎo)疾病的治療[9];對(duì)手術(shù)暴露中的粒子植入在B超引導(dǎo)下更方便、準(zhǔn)確[10]。

為了保證療效和防止并發(fā)癥,應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前應(yīng)向患者反復(fù)交代,解除其恐懼,對(duì)于精神高度緊張的患者,可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥。(2)熟練掌握不同部位腫瘤的器官解剖,特別是重要器官和血管神經(jīng)的走行,對(duì)減少操作所致并發(fā)癥有重要意義,當(dāng)腫瘤與周圍器官顯示欠清時(shí),不可盲目穿刺,可作增強(qiáng)CT掃描確認(rèn),防止操作失誤。(3)CT定位技術(shù)的熟練使用,可縮短患者被動(dòng)體位的時(shí)間,有利于患者配合。(4)若遇出血,可從穿刺針注入1～2 mL碘化油,以免持續(xù)出血時(shí)勉強(qiáng)植入的粒子被血液沖出,或?qū)⑨樛顺?更換位置進(jìn)針。術(shù)后應(yīng)防止過度活動(dòng),避免劇烈咳嗽,減輕對(duì)種植粒子器官的擠壓,以免粒子移位。本組有2例腫瘤內(nèi)出現(xiàn)液化腔,應(yīng)用空針盡量將液體抽凈,再更換植入通道繼續(xù)植入粒子,以免感染。(5)粒子植入近結(jié)束時(shí)預(yù)留少量粒子,再在CT或B超探查下,通過TPS行劑量驗(yàn)證,了解是否存在冷區(qū),以便進(jìn)行補(bǔ)種,盡量達(dá)到粒子分布均勻,從而使腫瘤靶區(qū)劑量高度適形。

綜上所述,放射性125I粒子組織間植入治療惡性腫瘤具有微創(chuàng)、安全、療效確切和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì),對(duì)晚期惡性腫瘤的治療具有較好的臨床價(jià)值,值得推廣應(yīng)用。

[1] 李瑞敏,連富斌,袁琦.帕珠膠囊治療晚期惡性腫瘤的臨床觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2009,30(1):61.

[2] Antipas V,Dale RG,Coles IP.A theoretical investigation into the role of tumour radiosensitivity,clonogen repopulation,tumour shrinkage and radionuclide RBE in permanent brachytherapy implants of125I and 103PD[J].Phys Med Biol,2001,46(10):2557.

[3] 周晉華,黃仁寶,張東偉.希羅達(dá)治療老年晚期消化道腫瘤的臨床觀察[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(5):557.

[4] 吳寶華,袁曄,褚俊峰,等.三維適形放療治療胰腺癌22例近期療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(1):72.

[5] 王俊杰,黃毅,冉維強(qiáng),等.放射性粒子組織間種植治療腫瘤近期療效[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003,3(2):148.

[6] 黃振國(guó),張雪哲,王斌,等.CT引導(dǎo)下125I粒子植入在治療惡性腫瘤的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38(9):921.

[7] 張建偉,王建軍,李萬剛,等.超聲引導(dǎo)下125I粒子植入治療頸部及胸壁轉(zhuǎn)移瘤20例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,8(10):44.

[8] Grimm PD,Blasko JC,Sylvester JE,et al.10-year biochemical(prostate specific antigen)control of prostate cancer with125I brachytherapy[J].Int JRadiat Oncol Biol Phys,2001,51:31.

[9] 呂斌,孫貴銀,蘇立,等.超聲引導(dǎo)下125I放射性粒子植入治療體表惡性腫瘤的研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(18):2068.

[10]趙維勇,王洪芬,李軍,等.彩超在放射性粒子125I植入術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2007,16(5):235.