皮儒先,陳 平,周渝陽,肖 靜

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院肝膽外科,重慶 400042)

膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破碎石儀治療89例難取性膽道結(jié)石臨床分析

皮儒先,陳 平△,周渝陽,肖 靜

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院肝膽外科,重慶 400042)

目的探討纖維膽道鏡下體內(nèi)微爆破碎石對難取性膽道結(jié)石的治療效果。方法對開放性膽道手術(shù)中和術(shù)后膽總管殘余結(jié)石取石困難的患者,利用纖維膽道鏡下體內(nèi)微爆破碎石89例(2～3級肝內(nèi)膽管嵌頓及較大結(jié)石45例,膽總管下端結(jié)石嵌頓15例,術(shù)后膽總管殘余巨大結(jié)石29例),對其治療效果進(jìn)行分析。結(jié)果結(jié)石取凈率為97.7%,特別是術(shù)后膽總管殘余結(jié)石,取石成功率為100%。明顯提高了膽道取石的成功率。結(jié)論纖維膽道鏡下體內(nèi)微爆破碎石可有效治療膽道術(shù)中和術(shù)后難取性結(jié)石,可予推廣。

膽道鏡;體內(nèi)微爆破碎石儀;膽道結(jié)石

△通訊作者。

肝膽管結(jié)石是腹部外科最常見、最復(fù)雜的疾病之一[1]。傳統(tǒng)手術(shù)方法探查膽總管結(jié)石或治療肝膽管結(jié)石,術(shù)后仍有較高殘石率。有資料表明,術(shù)后殘石率達(dá)30.36%[2],若術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石,術(shù)后殘石率可降低,但仍可達(dá)10%左右,其最大原因?yàn)槟懙离y取性嵌頓及巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石等。本院自2008年5月至2009年5月用膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破碎石儀治療肝膽管難取性結(jié)石取得滿意療效?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年5月至2009年5月用膽道鏡聯(lián)合體內(nèi)微爆破碎石儀治療難取性膽道結(jié)石患者89例,其中男48例,女41例,年齡 27～72歲,平均 51.3歲。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2～3級肝內(nèi)膽管結(jié)石45例,膽總管下端結(jié)石嵌頓15例,術(shù)后膽總管殘余巨大結(jié)石29例。最大殘余膽總管結(jié)石直徑達(dá)3 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 膽道鏡Olympus HFT20型(取石鉗、取石網(wǎng)籃等)及西安遠(yuǎn)鴻科技iM ES-I體內(nèi)微爆破碎石儀。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽道鏡或T形管造影發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石巨大、嵌頓或難取時,不宜用網(wǎng)籃勉強(qiáng)取石,否則受結(jié)石壓迫的膽管壁容易受損出血,而且用活檢鉗咬碎結(jié)石則太費(fèi)時,且有些較堅硬的結(jié)石難以咬碎。而應(yīng)用iM ES-I體內(nèi)微爆破碎石儀通過膽道鏡先將結(jié)石擊碎,再用網(wǎng)籃取出。碎石時將電極導(dǎo)線從膽道鏡活檢孔送入,在膽道鏡直視下將電極尖端對準(zhǔn)結(jié)石中部并距離結(jié)石0.5～1 mm,操作過程中保持膽管腔內(nèi)充滿生理鹽水。作者的經(jīng)驗(yàn)是碎石能量均設(shè)定為0.30 J,并根據(jù)結(jié)石的大小和硬度調(diào)節(jié)碎石模式。如結(jié)石較大且堅硬則采用增強(qiáng)型復(fù)式脈沖(模式3)碎石,待結(jié)石裂解粉碎后再行取石。對膽總管下端嵌頓的較小結(jié)石則先采用單次脈沖(模式1)碎石,待結(jié)石擊碎后,可插入取石網(wǎng)籃,打開后取出結(jié)石或前后快速移動使其脫離嵌頓位置便于取石。根據(jù)結(jié)石形狀調(diào)整膽道鏡方向,對準(zhǔn)結(jié)石中央碎石,以盡可能減少膽道黏膜損傷。操作過程中必須保持視野清晰,電極放電時,可見膽石碎末漂浮在膽管內(nèi)致視野模糊,此時不宜連續(xù)碎石,經(jīng)沖洗后待視野清楚再操作。結(jié)石破碎后,用取石網(wǎng)籃將結(jié)石碎塊逐一取出;被擊碎成泥沙樣的結(jié)石,可沖洗或讓其自行排出;較大殘屑取出困難時,可重復(fù)碎石。本組最大膽總管術(shù)后殘余3 cm結(jié)石經(jīng)碎石至取盡結(jié)石僅用時30 min。如一次不能取盡,則沖洗后經(jīng)竇道置入16～18號尿管 1根(引流),1～2周后可重復(fù)取石。

2 結(jié) 果

本組患者碎石成功率達(dá)100%,表明此儀器對各種膽道結(jié)石碎石的效果良好。結(jié)石取凈率為97.7%,特別是術(shù)后膽總管殘余結(jié)石,取石成功率為100%。明顯提高了膽道取石的成功率。本組2例患者未能取凈膽道結(jié)石,1例是因?yàn)樾g(shù)后肝內(nèi)外膽管結(jié)石,肝內(nèi)結(jié)石較多且較大,左右肝均有結(jié)石,患者再碎石取石過程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、膽管炎表現(xiàn),治療后經(jīng)竇道置入1根16號尿管,矚其10 d后再行取石,但患者未遵醫(yī)囑來院繼續(xù)取石。1例為術(shù)中角度鏡反復(fù)觀察未見肝內(nèi)膽管明顯結(jié)石殘余,且無“彗星征”,但術(shù)中B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)尾狀葉有結(jié)石,考慮結(jié)石位于膽管與膽道鏡觀察角度成銳角之處,無法觀察到該支膽管,且經(jīng)膽道鏡沖洗后無結(jié)石及絮狀物沖出,遂放棄。其中15例在碎石及取石過程中膽道有輕微出血,考慮為膽管炎較重,取石網(wǎng)籃摩擦炎癥膽管導(dǎo)致出血,停止操作后,經(jīng)用鹽水或100 mL生理鹽水加去甲腎上腺素2 mg沖洗后出血均停止。

3 討 論

結(jié)石巨大、結(jié)石嵌頓或鑄型結(jié)石和合并肝內(nèi)膽管狹窄兩種原因造成取石困難,這兩種情況常常同時存在,更增加了取石的困難程度。文獻(xiàn)報道肝外膽管結(jié)石常規(guī)取石手術(shù)后殘石率為12%～40%。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查取石者術(shù)后膽道結(jié)石殘石率顯著下降,詹世林等[3]報道應(yīng)用術(shù)中膽道鏡后常規(guī)器械取石的殘石率由29.8%降至10.6%(P＜0.05)。但對于某些難取性結(jié)石,如有些緊密嵌頓、巨大結(jié)石或鑄型結(jié)石難以用膽道鏡等一般的器械取出,殘余結(jié)石患者常需要反復(fù)多次手術(shù),給患者帶來了較大的創(chuàng)傷,也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而經(jīng)膽道鏡碎石后取石將難取性膽道結(jié)石的治療變得不再艱難[4]。

目前處理難取性膽道結(jié)石的方法有多種,如液電沖擊波碎石、激光碎石、體外震波碎石、氣壓彈道碎石機(jī)碎石、超聲碎石以及溶石等[5]。但每種方法的臨床應(yīng)用均有其局限性[6],激光碎石易造成膽道熱損傷。超聲碎石必須在硬鏡下進(jìn)行,患者痛苦較大。聲頻液壓及體外震波碎石在體外進(jìn)行,易發(fā)生膽道損傷,而且會不同程度損傷周圍組織,同時碎石效果也不佳。溶石法效果不肯定且費(fèi)時,毒副作用大。液電碎石效果尚可,但缺點(diǎn)是更換電極頻繁,一般治療1例患者就需要更換1次電極,相對碎石成本較高。而且其電極極尖在放電過程中有損耗,使極尖距離增大,造成焦點(diǎn)漂移,易損傷周圍膽管壁。

本院應(yīng)用西安遠(yuǎn)鴻科技有限責(zé)任公司研制的iMES-I體內(nèi)微爆破碎石儀治療難取性膽道結(jié)石取得滿意療效。iMES-I體內(nèi)微爆破碎石儀用特制的微型電極探頭,經(jīng)膽道鏡的引導(dǎo)進(jìn)入膽道內(nèi),在灌注有生理鹽水的結(jié)石表面產(chǎn)生微爆破效應(yīng)和空化效應(yīng),通過低能量高頻脈沖放電系統(tǒng)所產(chǎn)生的沖擊波能量,使體內(nèi)結(jié)石發(fā)生崩解、粉碎,以達(dá)到碎石的效果,然后經(jīng)沖洗或用取石籃套出體外。同時對膽管壁等軟組織損傷極小。相對于液電碎石儀,iMES-I型體內(nèi)微爆破碎石儀電極壽命狀態(tài)以百分?jǐn)?shù)實(shí)時顯示于液晶顯示屏,作者每次每例碎石的電極損耗為2%～4%,1根電極可用于不少于20例碎石患者?？傠姌O壽命低于10%時自動斷電,也避免了因電極老化而導(dǎo)致的不安全因素。

與傳統(tǒng)取石方法相比,iMES-I型體內(nèi)微爆破碎石儀可更有效地將嵌頓結(jié)石以及取石網(wǎng)籃不能套取或難以套取的結(jié)石擊碎后取出;對于竇道較小而結(jié)石較大的術(shù)后殘余結(jié)石也能擊碎后順利取出,從而縮短了手術(shù)時間,減少了手術(shù)創(chuàng)傷,并減少了竇道破裂穿孔的概率。本組患者碎石成功率達(dá)100%,表明此儀器對各種膽道結(jié)石碎石的效果良好。結(jié)石取凈率為97.7%,明顯提高了取石的成功率。當(dāng)然,此治療儀因其主機(jī)較笨重,不易攜帶,是其缺點(diǎn),故作者專門配備一推車解決此問題,不影響其治療效果。

膽道鏡聯(lián)合iMES-I體內(nèi)微爆破碎石儀碎石治療肝膽管結(jié)石,彌補(bǔ)了單純膽道鏡取石的不足,提高了肝膽管結(jié)石治療的成功率和結(jié)石的取凈率,結(jié)合熟練的操作和經(jīng)驗(yàn)使肝膽管結(jié)石術(shù)后殘石率及再次手術(shù)率進(jìn)一步下降,且并發(fā)癥少。本組89例患者均未發(fā)生膽道穿孔、T形管瘺道穿孔或不可控膽道出血等并發(fā)癥。其操作簡單、省時、安全,符合當(dāng)前微創(chuàng)的理念[7],值得推廣應(yīng)用。

[1] Kusano T,Isa TT,Muto Y,et al.Long 2 term results ofhepaticojejunostomy for hepatolit hiasis[J].Am Surg,2001,67(5):442.

[2] 陳劍,王在同,譚樹平.術(shù)中膽道鏡檢的價值及入路選擇[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2000,17(5):280.

[3] 詹世林,陳建雄,霍楓,等.術(shù)中膽道鏡及B超在肝內(nèi)膽管結(jié)石診治中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2003,3(6):480

[4] 李廣闊,鐘彥文.關(guān)于膽石癥微創(chuàng)化治療方式選擇的一些爭議[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,37(15):1681.

[5] 吳一武,楊水華,高焱明,等.體外震波碎石與纖維膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用治療肝內(nèi)膽管殘石的體會[J].肝膽外科雜志,1997,5:175.

[6] 張景明,馮秋實(shí).纖維膽道鏡治療殘余結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2001,7(6):59.

[7] 黃志強(qiáng).從微創(chuàng)技術(shù)到微創(chuàng)觀念——今日外科與明日外科[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,1(1):1.

Experience of clinical application of choledochoscopy and micro-blasting lithotripsy for refractory biliary calculi in 89 cases

PI Ru-xian,CHEN Ping△,ZHOUY u-yang,et al.

(Department of Hepatobiliary Surgery,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing400042,China)

ObjectiveTo explore the therapeutic effects of micro-blasting lithotripsy for refractory biliary calculi via fibro-optic choledocoscopy.MethodsFor the patients with refractory residual stones in choledoch during and after the open bile duct surgery,89 patients

the micro-blasting lithotripsy for refractory biliary calculi via fibro-optic choledocoscopy,including 45 patients with the bigger and incarcerated stones in intrahepatic bile duct of the level 2-3,15 patients with incarcerated stones in the lower part of common bile duct,29 patients with residual huge stones in choledoch after the surgery,and the therapeutic effects were evaluated.ResultsThe extraction rate of bile duct stones was 97.7%,especially for the extraction rate of residual stones in choledoch was 100%,which obviously improved the success rate of stones extraction from bile duct.ConclusionMicro-blasting lithotripsy combined with fibro-optic choledocoscopy is an effective way for refractory biliary calculi and should be promoted.

cholangioscopy;micro-blasting lithotripsy;biliary calculi

R657.42;R616.2

A

1671-8348(2010)09-1108-02

2009-08-12

2009-10-20)

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