張忱 張敏

彩超應(yīng)用于腎動(dòng)脈狹窄的診斷已有20余年的歷史，但由于檢查時(shí)患者呼吸配合不佳，肥胖，腸氣干擾，斑塊遮擋等因素影響，對(duì)腎動(dòng)脈主干狹窄處觀察受到影響，因此許多學(xué)者轉(zhuǎn)為研究操作可行性較好的狹窄下游腎內(nèi)動(dòng)脈小慢波，來彌補(bǔ)狹窄處血流參數(shù)的不足。目前，64層螺旋CT血管造影的應(yīng)用對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的診斷又增加了一種無損傷檢查方法。本研究旨在探討小慢波及CTA對(duì)腎動(dòng)脈狹窄及其狹窄程度判定的臨床診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院2006～2008年住院患者13例，均有彩超及CTA檢查資料，其中7例行腎動(dòng)脈造影，根據(jù)彩超、CTA及血管造影將腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行確定診斷，同時(shí)對(duì)其狹窄程度進(jìn)行判定。

1.2 儀器與方法

采用GELogiq9及GELogiq7，64層螺旋CT。彩超腎臟在側(cè)腰部冠狀切面，分別于上中下腎錐體之間獲取葉間動(dòng)脈頻譜，測(cè)量加速時(shí)間(AT),阻力指數(shù)(RI)。腎動(dòng)脈CTA高壓注射器注入優(yōu)維顯300注射液100m l，后行腎動(dòng)脈原始資料的的采集，經(jīng)三維處理后，對(duì)腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)各級(jí)動(dòng)脈分支進(jìn)行觀察，進(jìn)行是否有狹窄及狹窄程度的評(píng)價(jià)。

所有患者均進(jìn)行腎動(dòng)脈彩超及腎動(dòng)脈CTA檢查，并進(jìn)行對(duì)比，彩超檢查通過檢測(cè)腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)腸收縮期峰值流速比值(RAR)及腎內(nèi)葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)，加速時(shí)間等血流參數(shù)進(jìn)行推斷。以阻力指數(shù)小于0.5，加速時(shí)間大于0.07，比值大于3作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。腎動(dòng)脈CTA以內(nèi)徑減少百分比進(jìn)行評(píng)價(jià)，輕度(10%～40%)，中度(50%～69%)，重度(70%～99%)。

2 結(jié)果

(1)常規(guī)彩超能明確診斷7例，可疑診斷3例，未能明確診斷3例，其中1例因肥胖、腸氣干擾未能清晰顯示腎動(dòng)脈，無法得到良好的頻譜，彩超不能得到診斷結(jié)果。

(2)彩超明確診斷病例，2例對(duì)于狹窄程度判定僅診斷出大于60%狹窄，對(duì)于明確分辨更確定的狹窄程度較困難，1例腎段動(dòng)脈狹窄，CTA未能確診，腎動(dòng)脈造影證實(shí)存在狹窄。

(3)可疑診斷3例中，CTA提示2例腎動(dòng)脈狹窄程度50%左右，1例腹主動(dòng)脈硬化狹窄，腎動(dòng)脈無明顯狹窄。均經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)，但狹窄程度有較小的誤差2例，50%狹窄患者中有1例狹窄程度為40%。

(4)未能明確診斷3例中，因肥胖彩超未能清晰顯示腎動(dòng)脈者，經(jīng)腎動(dòng)脈CTA檢查其腎動(dòng)脈顯示非常清晰，狹窄程度近70%,后行腎動(dòng)脈支架植入，術(shù)后效果良好，經(jīng)腎動(dòng)脈造影證實(shí)。另2例腎動(dòng)脈彩超各測(cè)量值不能明確診斷，CTA檢查腎動(dòng)脈1例有狹窄，程度小于50%。

3 討論

(1)腎動(dòng)脈狹窄是繼發(fā)高血壓的常見原因之一。目前腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種檢查屬有創(chuàng)檢查，以往應(yīng)用彩超多普勒技術(shù)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行診斷，近年來64層螺旋CT的應(yīng)用為腎動(dòng)脈狹窄的診斷提供了一種新的檢查方法，而且其屬于無創(chuàng)性檢查，具有良好的應(yīng)用前景。比較彩超及腎動(dòng)脈CTA檢查，統(tǒng)計(jì)其各自的優(yōu)勢(shì)，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，能大大提高腎動(dòng)脈狹窄的診斷率。

(2)彩超診斷狹窄程度大于50%的腎動(dòng)脈狹窄敏感性較高，但其對(duì)更細(xì)的分期不如CTA敏感，是由于彩超操作流速的測(cè)定有角度依賴，而且目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(3)彩超檢查受操作者技術(shù)因素及患者本人的胖瘦等因素影響，因此存在觀察不到腎動(dòng)脈清晰的圖像，進(jìn)而做不出明確診斷的情況，而CTA檢查不受個(gè)體因素影響。

(4)彩超檢查是通過檢測(cè)出狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈頻譜出現(xiàn)Tardus-Parvus現(xiàn)象，檢測(cè)的成功率很高，且彩超操作靈活，對(duì)腎內(nèi)段狹窄敏感性較高，CTA腎動(dòng)脈顯示是通過腎動(dòng)脈信息采集后進(jìn)行重建，對(duì)于腎動(dòng)脈主干顯示較清晰，但對(duì)于腎動(dòng)脈腎內(nèi)分支觀察欠清晰，因此腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷不如彩超。

(5)彩超對(duì)于小于50%狹窄程度檢測(cè)出可能性較小，因?yàn)樾∮?0%的狹窄，血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯，因此狹窄后頻譜改變不明顯，不能確定診斷，CTA可檢出此類狹窄，因此臨床疑腎動(dòng)脈狹窄患者彩超未檢出并不證明不存在狹窄，可進(jìn)一步作CTA檢查或腎動(dòng)脈造影。

綜上所述，對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄的診斷，彩超及CTA基本上可做出明確診斷，對(duì)于各種病例各有其優(yōu)缺點(diǎn)，可以相互彌補(bǔ)其不足，以上兩種檢查對(duì)于程度的判定CTA優(yōu)于彩超，但部分病例需腎動(dòng)脈造影進(jìn)一步確定診斷。