傅曉煒

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

淋巴水腫是指人體某部分由于淋巴系統(tǒng)缺陷引起淋巴液回流受阻、反流，導(dǎo)致肢體淺層軟組織內(nèi)體液聚集，繼發(fā)纖維結(jié)締組織增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個患肢變粗的病理狀態(tài)［1］。我國目前大約有400萬淋巴水腫患者，絕大多數(shù)未得到系統(tǒng)、有效的診斷與治療［2］，這主要與淋巴水腫的非致命性、治療上的頑固性有關(guān)。近年來國內(nèi)外學(xué)者就淋巴水腫的防治做了大量研究，取得了進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 淋巴水腫發(fā)生機(jī)制

手術(shù)、放療、感染等各種原因使淋巴管管腔狹窄、閉塞，淋巴管周圍組織纖維化，造成淋巴液回流障礙，積聚在皮下組織，形成水腫。淋巴液富含蛋白質(zhì)，長期刺激使結(jié)締組織異常增生，脂肪組織為大量纖維組織替代，進(jìn)一步加重淋巴液回流障礙，形成惡性循環(huán)。隨著病情進(jìn)展，皮膚及皮下組織極度增厚，皮膚表面角化、粗糙，甚至出現(xiàn)疣狀增生，最后形成象皮腫病變，病程過久使關(guān)節(jié)功能下降。

2 淋巴水腫分期

淋巴水腫分為四期［3］。Ⅰ期：肢體凹陷性水腫，持續(xù)抬高后水腫減輕或消退，無組織纖維化或輕微纖維化；Ⅱ期：肢體水腫和纖維化加重，患肢明顯增粗，兩側(cè)肢體周徑相差＜5 cm；Ⅲ期：兩側(cè)肢體周徑相差＞5 cm；Ⅳ期：組織極度纖維化，伴有嚴(yán)重表皮角化及棘狀物生成，患肢異常增粗，形同大象腿。

3 繼發(fā)性淋巴水腫

淋巴水腫分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類。繼發(fā)性淋巴水腫是后天各種因素導(dǎo)致淋巴管阻塞引起。

3.1 感染性淋巴水腫 最常見的是絲蟲病性淋巴水腫及鏈球菌感染性淋巴水腫。

3.1.1 絲蟲感染 1994年 WHO公布全世界約有1.2億人絲蟲感染［4］，其中陰囊淋巴水腫是絲蟲感染性淋巴水腫的一大特點。對該病的控制主要依賴于對蟲媒的控制和群體化策略，目前尚無特效的預(yù)防方法。

3.1.2 下肢慢性鏈球菌感染 主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的蜂窩織炎或淋巴管炎。已發(fā)生淋巴水腫者若繼發(fā)感染，原有水腫進(jìn)一步加劇，尚存的正常皮下淋巴系統(tǒng)也會受累及［5］。

3.2 損傷性淋巴水腫 主要分手術(shù)后淋巴水腫和放療后淋巴水腫。

3.2.1 手術(shù)后淋巴水腫 手術(shù)操作時容易造成淋巴通路斷裂，解剖結(jié)構(gòu)破壞，這是淋巴水腫發(fā)生的起點［6］，適當(dāng)縮小手術(shù)范圍和只清除哨兵淋巴結(jié)，可減少淋巴水腫的發(fā)生。

3.2.2 放療后淋巴水腫 放療能損壞淋巴系統(tǒng)，導(dǎo)致淋巴水腫。組織纖維化是淋巴系統(tǒng)功能下降或喪失的關(guān)鍵原因，尤其是術(shù)后放療［7］。Salama與 Matsubara等［8，9］報道宮頸癌放療后下肢淋巴水腫的發(fā)生率隨著放療后時間的延長而逐漸增高，由1.2%至49.0%不等。放療所致淋巴水腫發(fā)生率隨著放療劑量增加逐漸增高［10］，與術(shù)后開始放療時間呈負(fù)相關(guān)，即術(shù)后開始放療時間越早發(fā)生率越高［11］。而放療范圍與淋巴水腫發(fā)生率的相關(guān)性報道意見并不統(tǒng)一。

3.3 惡性腫瘤性淋巴水腫 淋巴管肉瘤雖屬罕見，但都是長期淋巴水腫惡變的結(jié)果，多發(fā)生于乳腺癌根治術(shù)后肢體出現(xiàn)淋巴水腫的患者，在乳腺癌術(shù)后生存＞5年的患者中，其發(fā)病率在0.07%～0.45%，一般于術(shù)后10年發(fā)病。

3.4 全身性疾病 肥胖、高血壓等都與上肢淋巴水腫的發(fā)生密切相關(guān)。Beesley等［12］報道宮頸癌患者中肥胖者下肢淋巴水腫的發(fā)生率更高。妊娠及許多全身性疾病如肺炎、流行性感冒、傷寒等也可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的蜂窩織炎及淋巴管炎，引起淋巴結(jié)破壞、淋巴管栓子形成、淋巴管壁增生肥厚、淋巴管壓迫或淋巴管破壞消失，導(dǎo)致淋巴液回流障礙。

4 診 斷

在疾病晚期，依據(jù)病史和特征性皮膚改變（象皮腫）基本可以確診。但早期診斷困難，尤其是水腫輕微或間歇性發(fā)病患者。

4.1 診斷性穿刺組織液分析 淋巴液蛋白含量通常很高，一般在1.0～5.5 g／dl，而單純靜脈淤滯、心力衰竭或低蛋白血癥引起的水腫，組織液蛋白含量在0.1～0.9 g／dl。

4.2 淋巴管造影 目前應(yīng)用較多的是間接淋巴管造影，即把水溶性碘化造影劑直接注入皮下，通過X線透視顯示淋巴液回流，了解局部淋巴系統(tǒng)的病理狀況，可作為不明原因下肢水腫的首選檢查方法。

4.3 同位素淋巴管造影 同位素淋巴閃爍顯像是國外報道較多的一種檢查方法，可顯示患肢淋巴液回流的減少程度與淋巴水腫的嚴(yán)重程度，具有操作簡單、無創(chuàng)、重復(fù)性好等優(yōu)點，與磁共振成像聯(lián)合使用可提高肢體淋巴水腫的診斷準(zhǔn)確率。俞海平［13］通過皮下注射小分子水溶性磁共振造影劑進(jìn)行間質(zhì)磁共振淋巴造影，取得滿意效果。

4.4 超聲檢查 是應(yīng)用較多的檢查方法，對絲蟲病淋巴水腫的病因診斷和療效隨訪具有意義，能夠及時發(fā)現(xiàn)淋巴管內(nèi)絲蟲成蟲的位置和形態(tài)。作為一種無創(chuàng)性影像學(xué)檢查手段，在排除下肢水腫的靜脈原因時，超聲檢查有其優(yōu)勢。

4.5 計算機(jī)斷層攝影（CT） CT用于肢體淋巴水腫診斷的優(yōu)勢是能夠明確水腫的具體位置，判斷其位于筋膜上還是筋膜下，同時可以通過下肢橫斷面積和組織密度的變化觀察治療反應(yīng)。但在顯示淋巴水腫特征性的蜂窩狀圖像和觀察放療引起的盆壁纖維化時，CT檢查不如磁共振成像。

4.6 光譜分析法 利用生物植入物比較不同體液腔間的電流阻力來評價淋巴水腫。

5 治療及護(hù)理

淋巴水腫早期以排除淤積滯留淋巴液、防止淋巴積液再生為主，晚期則以手術(shù)切除不能復(fù)原的病變組織或以分流術(shù)治療局限性淋巴管阻塞為目的。

5.1 保守治療及護(hù)理 主要是抬高患肢、肢體按摩、彈力繃帶加壓包扎、肢體功能鍛煉、TDP照射、超短波與磁療相結(jié)合等方法。按摩前為保護(hù)皮膚、骨性突起及深層的血管、神經(jīng)，患肢穿上棉質(zhì)袖式套墊，首先按摩淋巴水腫肢體附近具正常功能的淋巴管，然后反復(fù)按摩水腫肢體，從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行向心性按摩，這種方法可增強殘存淋巴管功能，使淋巴液進(jìn)入已被按摩排空、有功能的淋巴管，在集合淋巴管則可增加淋巴液流量，增加局部血流，增加淋巴濃縮率，提高蛋白的重吸收，從而減輕肢體腫脹［14］。國內(nèi)有學(xué)者使用壓力泵治療上肢淋巴水腫［15］、使用漸增壓力儀輔助治療下肢淋巴水腫［16］、對乳腺癌淋巴水腫患者進(jìn)行間歇氣壓治療［17］、使用血壓計袖帶進(jìn)行加壓護(hù)理［18］等報道，其作用機(jī)制與彈力繃帶加壓包扎相似。本院對婦科盆腔手術(shù)后會陰部淋巴水腫患者予50%硫酸鎂濕敷，取得較好療效；陰囊水腫患者嚴(yán)禁穿刺放水［19］，下床活動時用三角巾兜起陰囊，臥位時將橡膠手套裝水2／3，上面墊上棉墊，用其托起陰囊［20］，以減輕陰囊下墜不適?；颊唢嬍骋缘望}、低脂為主，并控制每天的入水量，以減輕心臟前負(fù)荷，攝入含維生素及粗纖維豐富的食物，保持大便通暢；認(rèn)真做好皮膚護(hù)理，每日用溫水清潔皮膚，擦洗動作輕柔，毛巾要柔軟，冬季注意患肢保暖；涂抹不含香精及羊毛脂的皮膚潤膚霜，保持皮膚濕潤，防止皸裂及破損引起細(xì)菌感染；每日檢查患肢有無紅、腫、熱、痛等感染的癥狀；皮膚瘙癢時用止癢劑，切勿用手抓撓。

5.2 外科手術(shù)及護(hù)理

5.2.1 抽吸治療 國內(nèi)有利用脂肪負(fù)壓吸引器治療淋巴水腫的報道，但單純負(fù)壓抽吸不能改善淋巴液回流，效果局限，易反復(fù)。本科曾收治1例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后會陰及下肢高度淋巴水腫伴深靜脈血栓患者，下肢淋巴水腫主要采用抬高下肢及彈力繃帶包扎，會陰部皮膚菲薄，呈透明狀，予50%硫酸鎂濕敷效果不理想，借鑒抽吸療法的機(jī)理，采用針刺引流，即在陰阜、大小陰唇處嚴(yán)格消毒后用無菌針頭各刺4～5點，并用無菌紗布以針刺點為中心，作向心性按壓，效果較好。

5.2.2 其他手術(shù)治療 晚期淋巴水腫患者，治療主要目的是恢復(fù)外形和改善患肢功能，使患者生活能夠自理，于仁義等［21］用病變組織切除加大張自體中厚皮回植治療晚期下肢淋巴水腫，療效較好。隨著顯微外科技術(shù)發(fā)展，應(yīng)用生理性淋巴液引流法重建淋巴液回流已越來越得到公認(rèn)，目前應(yīng)用較多的是淋巴管與靜脈或淋巴管之間的顯微吻合，其主要形式有淋巴管－靜脈吻合術(shù)、靜脈代淋巴管移植和自體淋巴管移植術(shù)。術(shù)后早期用軟枕抬高患肢［22］，保持患肢與床面呈30°角，借助重力促進(jìn)血液與淋巴液回流，防止肢體腫脹；進(jìn)行早期功能鍛煉，平臥時行上、下肢屈伸活動，坐姿時做足踝部、手腕部旋轉(zhuǎn)活動，張穎［23］報道功能鍛煉可使腋窩部位愈合平展，充分發(fā)揮代償作用。

5.3 藥物治療 尚無特效藥物，主要以控制炎癥為主。盡管利尿藥物可以顯示短期療效，但由于不改變該病的病理生理過程，遠(yuǎn)期療效不佳；香豆素類藥物的療效也存在爭議。

6 預(yù) 防

盡管治療淋巴水腫的方法很多，但療效不持久，病情易反復(fù)，很難治愈，尤其是晚期淋巴水腫患者治療效果更差［24］，所以應(yīng)把重點放在預(yù)防上，以提高患者的生活質(zhì)量。

6.1 改善手術(shù)技巧 手術(shù)操作要輕柔，盡量避免淋巴系統(tǒng)損傷或斷裂；根據(jù)病情盡可能縮小手術(shù)范圍，開展哨兵淋巴結(jié)活檢，不作超范圍淋巴結(jié)清掃；改善手術(shù)方式，如盆腔腹膜成形術(shù)和術(shù)中保持腹膜后腔開放能減少下肢淋巴水腫的發(fā)生。

6.2 術(shù)后引流 術(shù)后引流方式的不同與在術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生淋巴水腫的嚴(yán)重程度有關(guān)［25］。腹膜后引流和經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合引流都可以降低因手術(shù)范圍擴(kuò)大而導(dǎo)致下肢淋巴水腫發(fā)生率的增加［26］。經(jīng)腹引流不但能達(dá)到充分引流、預(yù)防感染的目的，還能刺激腹壁淋巴側(cè)支循環(huán)的建立。

6.3 適度治療 術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)陽性率決定是否進(jìn)行放療、化療，盡量減少對淋巴系統(tǒng)的損傷。

6.4 功能鍛煉 積極的功能鍛煉有利于預(yù)防淋巴水腫的發(fā)生，如深呼吸和四肢關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運動等，但應(yīng)注意循序漸進(jìn)。

6.5 院外指導(dǎo) 注意保護(hù)患側(cè)肢體，做家務(wù)或農(nóng)活園藝時避免患肢微小創(chuàng)傷，預(yù)防感染；避免在患肢行靜脈穿刺、輸液、測血壓等；避免引起患肢淋巴液產(chǎn)生過多或回流受阻的因素，如患肢長時間下垂、受壓、大幅度擺臂、佩帶飾物等。

6.6 加強隨訪 隨訪內(nèi)容主要有患者主訴、雙側(cè)肢體不同部位的周徑差及患肢功能恢復(fù)情況，強調(diào)堅持治療的重要性。

7 結(jié) 語

繼發(fā)性淋巴水腫是因各種因素導(dǎo)致淋巴管阻塞引起，治療方法雖較多，但易復(fù)發(fā)。因此應(yīng)重在預(yù)防，護(hù)理重點為指導(dǎo)患者行肢體功能鍛煉及保護(hù)患側(cè)肢體，避免引起淋巴液回流受阻的因素。

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