艾紅珍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院,江蘇蘇州 215004)

脊柱術(shù)后硬膜外血腫的觀察與護(hù)理

艾紅珍

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院,江蘇蘇州 215004)

脊柱術(shù)后 硬膜外血腫 護(hù)理

我院1997～2009年共開展2 180例脊柱手術(shù),發(fā)生6例硬膜外血腫(PSEH),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組6例,男3例,女3例,年齡 35～56歲,平均47歲。術(shù)前診斷:T12和L1爆裂性骨折各1例,前者伴有不全癱(Frankel C級(jí));頸椎后縱韌帶鈣化2例;胸 T3～4黃韌帶骨化 1例;L3滑脫 1例。術(shù)前檢查肝功能、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間均正常。6例均在全麻下行血腫清除術(shù),其中1例L3滑脫者在術(shù)后22 h發(fā)現(xiàn),再次手術(shù)預(yù)后欠佳。

2 觀察要點(diǎn)

2.1 生命體征及尿量變化 脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大、變化快且都在全麻下完成,對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大,術(shù)后24 h應(yīng)予吸氧和多功能監(jiān)護(hù),生命體征穩(wěn)定后每60 min觀察患者血壓、脈搏、呼吸及尿量。術(shù)后為了減輕神經(jīng)根反應(yīng)性水腫,應(yīng)使用甘露醇等脫水藥物治療,但脫水作用的同時(shí)也會(huì)引起血壓下降等不良反應(yīng),當(dāng)患者術(shù)后血壓比術(shù)前降低或有下降趨勢且尿量減少時(shí),護(hù)士應(yīng)在獲得醫(yī)師的同意下,給予止血、擴(kuò)容藥物,暫緩執(zhí)行脫水藥物,護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)結(jié)合患者生命體征、藥物性質(zhì)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的順序、種類、滴速,以免加重患者病情。本組6例硬膜外血腫患者在首次術(shù)后均未出現(xiàn)明顯生命體征變化。

2.2 本組6例患者均采用鎮(zhèn)痛泵,患者主訴切口疼痛不明顯,但患者均有不同程度神經(jīng)受壓的主訴,一例患者術(shù)后2.5 h主訴下肢有酸、脹、疼痛,予疼痛評(píng)分(數(shù)字模擬評(píng)分),體檢發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺異常,立即通知醫(yī)生,患者在短期內(nèi)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙,即刻第二次手術(shù),由于血腫壓迫時(shí)間短,術(shù)后完全恢復(fù)。本組6例患者中5例在6 h內(nèi)即由護(hù)士發(fā)現(xiàn)肢體感覺異常,進(jìn)行第二次手術(shù),由于血腫壓迫時(shí)間短,患者獲得較好的預(yù)后。1例L3滑脫內(nèi)固定后因腰椎特殊結(jié)構(gòu)出現(xiàn)癥狀較晚,再次手術(shù)預(yù)后欠佳。

2.3 患者傷口引流管是否通暢、引流液有無血凝塊、量以及傷口敷料滲血、局部有無血腫產(chǎn)生 當(dāng)引流液短期內(nèi)增多,每小時(shí)＞200 ml時(shí),應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理,應(yīng)密切關(guān)注引流液減少。Mirzai等[1]研究表明,即使行單個(gè)間隙微創(chuàng)髓核摘除,MRI顯示89%有硬膜外血腫存在,一般不引起神經(jīng)癥狀,但是,如果引流不暢或阻塞,則可能誘發(fā)PSEH。本組6例PSEH再次手術(shù)前引流為50～350 ml,平均200 ml,其中1例為50 ml,L1骨折行全椎板切除減壓、椎弓根內(nèi)固定,再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)引流管在棘突處打折,局部傷口有滲血。因此,脊柱術(shù)后應(yīng)保持引流管通暢,避免扭曲、折疊,觀察引流液的性質(zhì),有無血凝塊,以免堵塞。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者的巡視和對(duì)患者雙下肢感覺、活動(dòng)的評(píng)估,細(xì)心傾聽患者任何主訴 本組患者脊柱術(shù)后生命體征均未發(fā)生明顯變化,主要以四肢感覺、活動(dòng)異常為表現(xiàn)。管床護(hù)士應(yīng)掌握患者術(shù)前病情,如有無神經(jīng)損傷、肌力是幾級(jí),從而可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后病情變化,對(duì)術(shù)前存在神經(jīng)損傷的患者應(yīng)重點(diǎn)做好患者感覺、肌力等級(jí)交接班,幫助接班護(hù)士判斷病情變化,從而及早發(fā)現(xiàn)PSEH。從本組患者中發(fā)現(xiàn),病人清醒后感覺、運(yùn)動(dòng)正常,但隨后感覺、活動(dòng)異常,且逐漸加重等。術(shù)后病人損傷平面未改變,但隨后發(fā)現(xiàn)損傷進(jìn)一步加重,應(yīng)考慮可能存在PSEH,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。因此,測評(píng)患者感覺平面、肌力等級(jí)是脊柱組護(hù)士必備的?？萍夹g(shù)。對(duì)于低年資護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)此類培訓(xùn),同時(shí)應(yīng)密切觀察高風(fēng)險(xiǎn)患者。本組1例脊柱翻修手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生PSEH,再次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)由于棘旁肌肉大面積滲血引起。

3.2 心理護(hù)理 由于患者受肢體功能障礙、再次手術(shù)刺激和擔(dān)憂經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、疾病預(yù)后等因素,出現(xiàn)極度焦慮甚至恐慌心理,護(hù)士積極做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí),安慰、鼓勵(lì)、關(guān)心患者,緩解情緒緊張減輕心理負(fù)擔(dān),并配合醫(yī)生做好家屬解說與勸慰。

3.3 PSEH術(shù)后除給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理外,應(yīng)注意:(1)脊柱術(shù)后3～4 h內(nèi)臥位常規(guī)取平臥位,可以起到壓迫止血作用,但PSEH術(shù)后應(yīng)限制體位為交替雙側(cè)臥位,盡量減少平臥,避免引流管受壓堵塞、引流不暢和胸腹部壓力突然增大,造成椎管內(nèi)靜脈叢出血;(2)由于脊髓不同程度受損,通常使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法,使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量、時(shí)間、速度,密切注意心血管疾病、應(yīng)急性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生,建議使用甲基強(qiáng)的松龍沖擊時(shí)使用多功能監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心臟驟停等現(xiàn)象,預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑,觀察有無潰瘍性出血如黑便等發(fā)生,同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防感染。

[1]Mirzai H,Eminoglu M,O rguc S.A re drains useful for lumbar disc surgery?A prospective randomized clinical study[J].J Spinal Disord Tech,2006,19:171-177.

After spinal surgery Epidural hematoma Nursing

艾紅珍(1970-),女,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R472,R681.5

B

1002-6975(2010)02-0176-02

2009-08-10)