何燦平 沈惠青

(浙江省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室,浙江杭州 310022)

腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)的無瘤配合及并發(fā)癥預(yù)防

何燦平 沈惠青

(浙江省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室,浙江杭州 310022)

腹腔鏡 無瘤配合 并發(fā)癥 預(yù)防

近年來,隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)以及臨床外科醫(yī)師微創(chuàng)操作技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)逐漸增多。它具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、平均住院日短等優(yōu)點,受到多數(shù)病人的歡迎。腹腔鏡手術(shù)雖然有許多優(yōu)點,但易引起腫瘤的腹腔擴(kuò)散和種植,以及CO2氣腹易引起多種并發(fā)癥,是制約該技術(shù)在腫瘤外科推廣的原因之一。2006年我院開展腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)以來,一直嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù),積極預(yù)防CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,取得良好效果?，F(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年1月～2009年2月腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)共81例,其中女性35例,男性46例,年齡28～79歲,平均年齡58.3歲;結(jié)直腸癌67例,胃癌9例,排除肺、腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 結(jié)果 患者術(shù)后均未出現(xiàn)套管口種植和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移;CO2氣腹相關(guān)并發(fā)生發(fā)癥的發(fā)生率極低。本組病例只發(fā)生1例病人術(shù)后雙下肢明顯皮下氣腫,術(shù)后自行恢復(fù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前1日訪視病人,查閱病歷,了解病人腫瘤部位、大小,腫瘤與周圍臟器、血管侵犯情況,各項實驗室的檢查指標(biāo);了解病人手術(shù)、麻醉方式,病人的體質(zhì),預(yù)測術(shù)中可能出現(xiàn)的問題,及時擬定解決問題的措施;耐心向病人介紹微創(chuàng)手術(shù)的特點及優(yōu)點,使其對手術(shù)過程有一定的了解,消除不良心理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備器械和儀器,除了常規(guī)的腹腔鏡器械和儀器,另準(zhǔn)備無菌標(biāo)本袋、無菌切口保護(hù)套、2個無菌桌套、加壓沖洗泵、3 L袋及輸液管。

2.1.3 準(zhǔn)備溫?zé)o菌蒸餾水,1%～5%PVP-I,氟尿嘧啶。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 防止套管口種植 種植的原因:被可能污染的器械攜帶造成腫瘤直接種植在未被保護(hù)的切口中;術(shù)中頻繁地更換手術(shù)器械易致套管口污染;從套管口引出較大的腫瘤造成種植;標(biāo)本袋在切口引出腫瘤時破裂;術(shù)中暫時氣腹充氣不足或漏氣造成腹壁和腫瘤直接接觸。因此,手術(shù)室人員術(shù)前應(yīng)做好腹腔鏡儀器和器械的準(zhǔn)備工作,檢查其完整性和工作性能,保證術(shù)中正常使用;套管穿刺成功后用縫線固定在腹壁上,避免反復(fù)拖出切口;術(shù)中隨時檢查切口和套管的密封性,如遇套管口管徑與器械不配套時用套管轉(zhuǎn)換器,防止漏氣;建立氣腹和關(guān)腹的手術(shù)器械與接觸腫瘤的器械分開放置、使用,如腔內(nèi)使用過的超聲刀不可用于腹壁小切口;術(shù)中切除的腫瘤及時放入無菌標(biāo)本袋內(nèi),標(biāo)本袋大小合適,并扎緊袋口,腹壁套管口取標(biāo)本時不可用力提拉,防止標(biāo)本袋破裂;如遇腫瘤較大時,延長套管口,用切口保護(hù)套;手術(shù)結(jié)束前督促醫(yī)生先放氣腹后拔套管,以防止“煙窗”效應(yīng)[1];關(guān)腹前用5%PVP-I反復(fù)消毒切口后縫合。

2.2.2 防止腹腔種植與轉(zhuǎn)移 我院術(shù)中使用兩個無菌托盤,相對劃分“有菌區(qū)”和“無菌區(qū)”,器械分別放置,直接接觸腫瘤的器械單獨放置,不可在用;術(shù)中暫時不用的器械頭端浸泡在溫?zé)o菌蒸餾水中,再用蒸餾水由上而下沖洗,擦干后備用;超聲刀每隔15 min浸泡在蒸餾水中清洗一次,清除刀頭內(nèi)的組織;術(shù)中保證吸引器管道的通暢,吸引有力,以便及時吸出滲液和滲血,減少脫落癌細(xì)胞污染腹膜的機(jī)會。實驗表明,蒸餾水能使腫瘤細(xì)胞破壞,且隨著溫度的提高和作用時間的延長破壞率明顯增加。腫瘤切除后用45℃蒸餾水1 500～2 000 ml沖洗腹腔。我院以前使用普通輸血器連接沖洗,速度慢、流量小,2008年改用三升袋輸液管連接沖洗后,速度快、流量大、減少脫落癌細(xì)胞種植腹腔的機(jī)會,減短了手術(shù)時間。

2.2.3 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),氣腹壓力、氣腹持續(xù)時間、氣腹流量、氣腹溫度與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián),當(dāng)氣腹壓力＞30 mmHg,氣腹時間＞60 min,流量＞5 L/min將會增加CO2氣腹,促進(jìn)腫瘤生長種植的可能性[2]。我院巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)情況合理的調(diào)節(jié)氣腹流量、壓力,手術(shù)氣腹壓力一般控制在8～14 mmHg,流量＜5 L/min維持;洗手、巡回護(hù)士熟悉手術(shù)步驟,緊密配合,減短手術(shù)時間,減短氣腹維持的時間。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后器械拆卸徹底清洗,尤其管腔用高壓水槍沖洗-酶浸泡(15 min),微波震蕩儀震蕩-末洗,環(huán)氧乙烷消毒滅菌備用。術(shù)后有效的清洗可以確保消毒滅菌效果。

2.4 與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥及預(yù)防

2.4.1 高碳酸血癥 CO2氣腹已公認(rèn)能引起體內(nèi)CO2水平明顯上升,根據(jù)患者代償能力不同,pH值下降程度不一,從而表現(xiàn)為高碳酸血癥[3]。其發(fā)生的幾率與氣腹的壓力和手術(shù)時間的長短成正比,安全而滿意的氣腹壓力應(yīng)維持在8～12 mmHg。為預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,我院手術(shù)室護(hù)士術(shù)前了解患者的心肺功能和動脈血氣分析,備齊手術(shù)的一切用物;熟悉手術(shù)步驟,加強(qiáng)配合,減短手術(shù)時間;巡回護(hù)士合理調(diào)節(jié)氣腹壓力,CO2氣腹壓＜14 mmHg;術(shù)中嚴(yán)密觀察病人的生命體征、血氧飽和度、動脈血氣分析、CO2分壓,有助于早期發(fā)現(xiàn),早期處理。資料組中大部分手術(shù)術(shù)中有輕度的氣道壓力和CO2分壓增高,未出現(xiàn)1例高碳酸血癥而中轉(zhuǎn)開腹病人。

2.4.2 皮下氣腫 皮下氣腫常發(fā)生于年齡大、手術(shù)時間長、氣腹壓力高的病例。輕度皮下氣腫對病人不會造成嚴(yán)重的后果,可自行吸收;嚴(yán)重皮下氣腫可引起明顯的心肺功能改變。為預(yù)防其發(fā)生,我們除合理調(diào)節(jié)氣腹壓力和減短手術(shù)時間外,還要妥善固定套管針,防止反復(fù)托出后CO2經(jīng)穿刺處進(jìn)入皮下組織,手術(shù)結(jié)束后擠壓穿刺口周圍的皮下組織,排除蓄積的氣體。資料組中有1例病人術(shù)后雙下肢明顯皮下氣腫,術(shù)后自行恢復(fù)。

2.4.3 頸肩痛 其發(fā)生的原因與氣腹和體位有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)采用頭低臀高,手術(shù)后頸肩痛發(fā)生率提高[4];腹腔鏡手術(shù)高濃度CO2直接刺激膈神經(jīng),而支配膈肌的神經(jīng)與肩部皮膚的神經(jīng)節(jié)同位于C3,故CO2氣腹引起疼痛的特點為頸肩痛[5],氣腹壓力越大其發(fā)生率越高。為預(yù)防其發(fā)生,除縮短手術(shù)時間及合理調(diào)節(jié)氣腹外,還應(yīng)防止術(shù)中體位過度傾斜,采用肩托保護(hù),術(shù)后延長吸氧時間,如病情允許,取半臥位,都有利于預(yù)防頸肩痛的發(fā)生。

2.4.4 體溫低 體溫下降的原因比較多,其中氣腹建立時,CO2通過調(diào)節(jié)閥從高壓到低壓,氣體擴(kuò)散使術(shù)者體溫下降。圍手術(shù)期低體溫可導(dǎo)致患者術(shù)中出血增多、延長麻醉時間,術(shù)后并發(fā)癥增多。我院術(shù)中使用加溫的CO2氣腹,可有效的預(yù)防體溫下降。另外,巡回護(hù)士可采取控制室溫在22～24℃,術(shù)中用溫液體輸入,病人加蓋棉被,手術(shù)結(jié)束之前提高室內(nèi)的溫度來預(yù)防體溫下降。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表,已越來越多的應(yīng)用于惡性腫瘤外科。作為腫瘤?？漆t(yī)院手術(shù)室的護(hù)理人員,術(shù)中除了嚴(yán)格遵循腫瘤外科的常規(guī)無瘤技術(shù)外,還應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)所特有的無瘤技術(shù),防止腫瘤擴(kuò)散與種植,延長病人的生命。腹腔惡性腫瘤手術(shù)術(shù)后套管口轉(zhuǎn)移是最主要也是可以預(yù)防的“直接接觸種植”[6]因素。只有掌握可能種植的原因,術(shù)中才能執(zhí)行好無瘤技術(shù),防止套管口種植。手術(shù)室護(hù)理人員,尤其洗手護(hù)士要有“慎獨”精神,對已經(jīng)或可能直接接觸過腫瘤的器械應(yīng)分開放置,不可再用,防止腫瘤播散種植。

3.2 手術(shù)室的護(hù)理人員應(yīng)掌握腹腔鏡器械的性能、完整性、應(yīng)用及各個線路的鏈接。特別是剛接觸腹腔鏡手術(shù)的護(hù)士,應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)的知識。術(shù)前了解病情,熟悉手術(shù)過程,加強(qiáng)手術(shù)配合,減短手術(shù)時間,合理調(diào)節(jié)CO2氣腹的壓力,密切觀察病人術(shù)中生命體征的變化,是預(yù)防CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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Laparoscopic No tumor cooperation Complications Prevention

何燦平(1980-),女,本科,護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R473.6

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1002-6975(2010)15-1433-02

2010-02-15)