馬琳琳 沈惠青

(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江 杭州 310022)

游離腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損手術(shù)的護(hù)理配合

馬琳琳 沈惠青

(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江 杭州 310022)

下頜骨缺損 腓骨肌皮瓣 修復(fù) 配合

腓骨瓣移植是指切取的腓骨段連同肌肉、神經(jīng)、血管等組織一同取下,移植到缺損的部位,建立新的循環(huán)和感覺功能[1]。血管化腓骨移植原用于肢體骨缺損修復(fù),可方便地截取所需長(zhǎng)度,由于有血供,肢體的功能恢復(fù)完善[2]。下頜骨切除范圍較大,腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損后,可較好的改善病人面部的外觀及功能。我院2008年1月～2009年12月共開展游離腓骨肌皮瓣修復(fù)下頜骨缺損手術(shù)5例,現(xiàn)將手術(shù)配合及體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例,均為男性,年齡21～67歲,平均50歲;下牙齦癌3例,下頜骨造釉細(xì)胞瘤1例。下頜骨放射性骨髓炎1例?；颊呔须韫前晷迯?fù)下頜骨缺損手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全麻下根據(jù)病理行根治性或功能性頸淋巴清掃術(shù),解剖面動(dòng)脈,面靜脈及頸外靜脈,于下頜骨下緣離斷,保留待用;完整切除原發(fā)病灶及其侵犯之下頜骨,再于小腿外側(cè)中段作S型切口,保留腓骨皮膚穿支血管,預(yù)留此穿支血管所供應(yīng)的相應(yīng)大小梭形皮瓣,解剖腓骨深面的一根腓動(dòng)脈及兩根伴行靜脈,截取腓動(dòng)靜脈所供應(yīng)的腓骨中段相應(yīng)長(zhǎng)度的腓骨及所屬皮瓣,將兩根靜脈分別與頸外靜脈、面靜脈吻合,腓動(dòng)脈與面動(dòng)脈吻合,將皮瓣于缺損處縫合修復(fù),用磨鉆將腓骨修整成形后用鈦板、鈦釘固定修復(fù)。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間5～9 h,平均7.5 h,1例術(shù)后發(fā)生靜脈危象,再次手術(shù)探查見靜脈血栓,予重新吻合后皮瓣恢復(fù)血供,存活率100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 病人準(zhǔn)備 此類病人不僅要面對(duì)下頜骨缺損的手術(shù)損傷及小腿功能受到一定的影響,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大;而且要面對(duì)高昂的手術(shù)費(fèi)用,故在術(shù)前訪視時(shí),要與病人真誠(chéng)地交流,介紹手術(shù)的方法和成功范例,術(shù)前、術(shù)后的相關(guān)注意事項(xiàng),消除病人的恐懼及思想顧慮,充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性,以樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)手術(shù)。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 除常規(guī)器械外,還應(yīng)備好:(1)無(wú)菌橡膠止血帶2根;(2)血管吻合器械1套;(3)0/9血管縫線8～10根;(4)軟管沖洗針頭2只;(5)鋼尺1把;(6)口腔搖擺鋸及磨鉆各1套;(7)無(wú)菌鈦板、鈦釘及相應(yīng)輔助配件;(8)3～6把22號(hào)刀片;(9)7 500型高頻電刀或PC電刀1臺(tái)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 器械護(hù)士的配合

2.2.1.1 物品清點(diǎn):由于該手術(shù)分上、下兩組進(jìn)行,應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌及無(wú)瘤操作,所以應(yīng)備兩套器械敷料包,2個(gè)手術(shù)臺(tái)面,備足手術(shù)衣、手套,鋪置2個(gè)器械臺(tái)面,器械護(hù)士提前30 min洗手,將器械敷料按序放置,及時(shí)與巡回護(hù)士清點(diǎn)數(shù)目。

2.2.1.2 嚴(yán)格無(wú)菌、無(wú)瘤技術(shù):該手術(shù)手術(shù)前期與后期有本質(zhì)區(qū)別,常規(guī)消毒后行頸部鋪巾及腿部鋪巾,頭部做原病灶切除,腿部取腓骨瓣,兩套器械嚴(yán)禁交叉使用,熟練掌握手術(shù)步驟及配合要點(diǎn),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌及無(wú)瘤操作。

2.2.1.3 切除瘤體:原病灶切除采用口腔搖擺鋸時(shí)應(yīng)及時(shí)用20 ml針筒緩慢注水,防止血沫飛濺,標(biāo)本取下后應(yīng)量好長(zhǎng)度,用磨鉆頭把殘留下頜骨端口磨成所需弧度,此時(shí)出血較多,應(yīng)及時(shí)傳遞各類器械,保持臺(tái)面干燥,保證吸引裝置通暢,防止吸引器頭堵塞,最后手術(shù)創(chuàng)面用大量溫蒸餾水徹底沖洗,更換手術(shù)器械,器械臺(tái)面及切口周圍重新鋪巾,手術(shù)者及器械護(hù)士更換手術(shù)衣、手套。

2.2.1.4 腓骨的截取與保存:腿部手術(shù)用止血帶結(jié)扎下肢后即開始手術(shù)計(jì)時(shí),結(jié)扎時(shí)間不超過(guò) 45 min[3]。進(jìn)行腓骨瓣剝離時(shí),應(yīng)及時(shí)更換手術(shù)醫(yī)生用鈍的刀片,術(shù)者用線鋸取下腓骨瓣后,器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)把它浸泡在抗凝水中(抗凝水的配制為生理鹽水250 ml+2%利多卡因10 ml+肝素鈉1支),抗凝水需備2份,另1份待血管吻合時(shí)沖洗血管端口所用,腿部腓骨缺損處如出血較多可用骨蠟止血。腓骨兩端用磨鉆頭把端口磨成所需弧度。

2.2.1.5 腓骨植入:進(jìn)行血管吻合時(shí),應(yīng)備好溫鹽水紗布保護(hù)皮瓣。器械護(hù)士及時(shí)用4塊干凈紗布鋪于切口四周,保持切口四周視野的清晰,備好血管吻合器械,保管好血管縫針,術(shù)者用軟管針頭沖洗待吻合的血管端口,防止血液凝固,先吻合動(dòng)脈支(備好動(dòng)脈夾),再吻合靜脈支(備好靜脈夾),為了確保安全,通常動(dòng)脈吻合1支,靜脈2支。吻合完成后,注意觀察腓骨瓣的血運(yùn),并用溫鹽水紗布敷蓋,確認(rèn)血運(yùn)通暢后才能縫合傷口。腓骨固定可選擇合適的鈦板、鈦釘固定后縫合。

2.2.2 巡合護(hù)士的配合

2.2.2.1 控制室溫:此類手術(shù)對(duì)血管要求較高,為保證手術(shù)順利進(jìn)行,避免因患者體溫過(guò)低而出現(xiàn)血管痙攣[4],接病人進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)調(diào)節(jié)好室溫,一般將室溫維持在25～26℃。

2.2.2.2 建立靜脈通路:該手術(shù)創(chuàng)面大、時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)前行股靜脈穿刺及建立橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓,及時(shí)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)出入量,有利于及時(shí)觀察病情變化。

2.2.2.3 體位護(hù)理:鼻腔插管麻醉后留置導(dǎo)尿管,患者取頸仰臥位,肩下墊圓枕,頭下置頭圈,兩側(cè)頸部視情況墊好小圓枕,防止頭部過(guò)度外展,取腓骨側(cè)小腿術(shù)前消毒時(shí),可用無(wú)菌消毒繃帶懸吊于輸液架上,節(jié)約人力,充分暴露手術(shù)野。

2.2.2.4 物品提供:根據(jù)手術(shù)進(jìn)度及時(shí)提供所需物品,離斷下頜骨時(shí)連接好口腔搖擺鋸,切取腓骨時(shí)及時(shí)提供22號(hào)刀片及線鋸,血管吻合前配備好抗凝水。

2.2.2.5 觀察生命體征:及時(shí)更換輸入液體,吻合前30 min開始用丹參注射液20 ml加入低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注,起到擴(kuò)容、抗凝和擴(kuò)張血管的作用[5]。密切觀察患者的生命體征變化,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,準(zhǔn)確記錄出血量、尿量及輸液量。

2.2.2.6 合理布置手術(shù)間:控制好參觀人數(shù),盡量減少人員走動(dòng),物品準(zhǔn)備充分,嚴(yán)格督促無(wú)菌無(wú)瘤操作,以防感染。

2.2.2.7 術(shù)后處理:密切觀察引流液的量、顏色及皮瓣區(qū)的血供,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?；颊唠x開手術(shù)室搬運(yùn)病人至推車時(shí),保持頭部正中制動(dòng),以免吻合口處受牽拉而影響皮瓣的成活。

3 體會(huì)

下頜骨切除腓骨瓣移植手術(shù)不僅可以保全病人的生命,最大限度地恢復(fù)其功能,也使病人在外觀上顯得美觀與完整,由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)面大,術(shù)前應(yīng)做好充分的物品準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌及無(wú)瘤操作,熟悉手術(shù)步驟及醫(yī)生的習(xí)慣是護(hù)士準(zhǔn)確配合的關(guān)鍵。術(shù)后做好體位護(hù)理,嚴(yán)密觀察皮瓣顏色、溫度及腫脹情況,如發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈危象要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理,游離腓骨瓣受時(shí)間限制,對(duì)手術(shù)提出了更高的要求,平時(shí)在工作中應(yīng)不斷積累經(jīng)驗(yàn),有意識(shí)地培養(yǎng)自己的觀察能力及應(yīng)變能力,不斷學(xué)習(xí)新的知識(shí)和技能,更好地為病人服務(wù)。

[1]邱蔚六.口腔頜面學(xué)[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:465.

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Mandibular defect Fibula flap Repairing cooperation

馬琳琳(1979-),女,本科,護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2010)15-1436-03

2010-02-22)