胡小萍 吳小兵 劉彩萍 劉麗華

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院,湖南衡陽421002)

動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是常見的腦血管意外,而腦血管痙攣引起的缺血、缺氧性損害是常見而危險(xiǎn)的并發(fā)癥,是致死、致殘的重要原因。大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究試圖對(duì)癥狀性血管痙攣的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測,但預(yù)防及治療腦血管痙攣仍是一個(gè)難題。因此,對(duì)癥狀性血管痙攣的早發(fā)現(xiàn)、早處理就顯得尤為重要。現(xiàn)將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療圍術(shù)期腦血管痙攣的觀察與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2009年1月在我院施行血管內(nèi)栓塞治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者28例,男 12例,女 16例,年齡 34～74歲,平均 53.8歲。28例均為破裂動(dòng)脈瘤,頭部CT證實(shí)單純蛛網(wǎng)膜下腔出血26例,蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血2例。血管造影(DSA)檢查顯示前交通動(dòng)脈瘤10例,后交通動(dòng)脈瘤9例,大腦中動(dòng)脈瘤2例,椎動(dòng)脈瘤2例,基底動(dòng)脈瘤5例。臨床表現(xiàn)多為突發(fā)劇烈頭痛、伴有惡心、嘔吐、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視力下降等。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)[1]:Ⅰ～Ⅱ級(jí)15例;Ⅲ級(jí)12例;Ⅳ級(jí)1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的判定標(biāo)準(zhǔn)可依據(jù)文獻(xiàn)[2]中的標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病后2～10 d癥狀好轉(zhuǎn)又加重,神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)新的體征,且經(jīng)頭顱CT掃描排除再出血者,經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)測定大腦中動(dòng)脈(MCA)平均血流速度＞120 cm/s。病情臨床分級(jí)根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)。

1.3 治療方法 本組病例在全麻下行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù),入院后常規(guī)給予尼莫通50 ml(10 mg)以1.0 mg/h持續(xù)微泵靜脈輸注15 d,術(shù)后第2天開始實(shí)施三高療法(即高血壓、高血容量、高血液稀釋度),持續(xù)15 d。術(shù)后腰大池置管持續(xù)引流血性腦脊液,至腦脊液清亮。

1.4 結(jié)果 本組28例病例中23例血管內(nèi)栓塞術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,治愈出院;有5例發(fā)生遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損,其中4例恢復(fù)良好,1例Hunt分級(jí)Ⅳ級(jí)的后交通動(dòng)脈瘤病人栓塞術(shù)后第5天出現(xiàn)左頂枕腦梗塞,經(jīng)高壓氧、康復(fù)治療,遺留右側(cè)肢體輕癱。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 28例患者均抬高床頭15～30°,以利靜脈回流、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓;絕對(duì)臥床休息至術(shù)后第2天,限制體力活動(dòng)3～4周;給予下肢尤其是腓腸肌環(huán)狀按摩,以防下肢深靜脈血栓形成;保持環(huán)境安靜、避免精神刺激、情緒波動(dòng)、用力排便、劇烈咳嗽、過早下床運(yùn)動(dòng)等;保持呼吸道通暢,定時(shí)翻身、拍背,以利痰液排出;保持大便通暢,給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食,必要時(shí)給予緩瀉劑。注意口腔、皮膚、角膜及導(dǎo)管護(hù)理,注意防止呼吸道感染,體溫高者要適當(dāng)降溫;頭痛劇烈者要用止痛劑,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

2.2 腦血管痙攣(CVS)的臨床觀察 腦血管痙攣一般發(fā)生在出血后2～3 d,7～10 d達(dá)高峰,2～4周逐漸緩解。腦血管痙攣的發(fā)生與上腦池內(nèi)積血量有一定的關(guān)系。這一時(shí)期要特別注意:(1)有無CVS前驅(qū)癥狀:SAH的癥狀經(jīng)治療或休息好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)或進(jìn)行性加重,血白細(xì)胞持續(xù)增高,持續(xù)發(fā)熱;(2)意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷;(3)根據(jù)腦血管痙攣部位的不同,可產(chǎn)生相應(yīng)的局部定位體征,如偏癱、失語、失認(rèn)和失用癥。如大腦前動(dòng)脈A 1,2段受損,患者出現(xiàn)無欲狀態(tài),同向偏盲;大腦前動(dòng)脈受累可出現(xiàn)識(shí)別和判斷能力降低,下肢癱,不同程度意識(shí)障礙、無動(dòng)性緘默等;頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈分布區(qū)血管痙攣,可出現(xiàn)偏癱伴或不伴感覺減退或偏盲;椎基動(dòng)脈者則引起錐體束征,顱神經(jīng)征,小腦征,植物神經(jīng)功能障礙,偏盲和皮質(zhì)盲等。這些神經(jīng)系統(tǒng)局部損害癥狀可在數(shù)日內(nèi)逐漸出現(xiàn),也可在突然發(fā)生后數(shù)分鐘至1 h達(dá)高峰;(4)出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí),注意觀察病人瞳孔的大小、對(duì)光反射情況,動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)的變化,并做好記錄。本組有5例發(fā)生遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損,由于做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,其中4例恢復(fù)良好。

2.3 主要監(jiān)測指標(biāo)

2.3.1 血壓 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后血壓的變化可引起腦灌注流量改變,從而誘發(fā)CVS。故術(shù)后應(yīng)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切監(jiān)測生命體征變化,每小時(shí)觀察并記錄1次。應(yīng)特別注意血壓的變化。對(duì)繼往無高血壓病史的患者,采取將收縮壓(SBP)控制在高于基礎(chǔ)血壓10～20 mmHg,同時(shí)應(yīng)關(guān)注病人臨床癥狀的變化,因?yàn)橛袝r(shí)病人會(huì)有反常的惡化趨勢(shì);每日行心電圖檢查,以監(jiān)測有無心肌缺血;有心臟收縮障礙的病人要用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測。對(duì)既往有高血壓病史的患者,采用硝普鈉微量泵控制,避光緩慢滴入,將術(shù)后SBP控制在160～180 mmHg,降壓緩慢進(jìn)行,以每小時(shí)SBP下降5～10 mmHg為宜,并根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整每小時(shí)入量,以防止血壓過低或驟然升高。

2.3.2 血氧飽和度 調(diào)控吸氧濃度,維持血氧飽和度0.95,同時(shí)不能吸入高濃度的氧,以防止加重腦血管痙攣。

2.3.3 中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓 充足的血容量可使心臟前負(fù)荷達(dá)到最佳水平,有利于增加心排量,維持血壓正常穩(wěn)定。術(shù)中或術(shù)后行鎖骨下靜脈穿刺,深靜脈置管監(jiān)測CVP。術(shù)后第1天每小時(shí)測CVP 1次,穩(wěn)定后改為2 h 1次,維持CVP在8～12 cmH2O,肺毛細(xì)血管楔壓控制在12～16 mmHg。護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行深靜脈置管護(hù)理常規(guī)。本組2例出現(xiàn)CVP過低,經(jīng)加快輸液速度,100～120滴/min,輸注代血漿補(bǔ)充血容量,使CVP在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到8 cmH 2O以上。心輸出量(CO)、胸內(nèi)血量(ITBV)、肺內(nèi)血管外水量(EVLW)這三者的監(jiān)測較中心靜脈壓及肺毛細(xì)血管楔壓的監(jiān)測創(chuàng)傷較小,且較為簡便,能更加準(zhǔn)確地反映血容量的變化。

2.3.4 紅細(xì)胞壓積(HCT) 通過靜脈輸液降低患者紅細(xì)胞壓積和血黏度,加速血液循環(huán),改善微循環(huán)和組織供氧。每日輸液量3 500～4 000 ml以稀釋血液,晶體與膠體按2∶1或3∶1輸入。每日監(jiān)測血常規(guī),控制紅細(xì)胞比容在27%～33%。準(zhǔn)確記錄每日出入量。根據(jù)尿量及電解質(zhì)調(diào)整輸注量,使24 h出入量達(dá)到平衡。

2.3.5 定時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、血?dú)?、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血糖和血漿滲透壓 及早發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、腎功能不全等各種并發(fā)癥。

2.3.6 顱多普勒(TCD) 是腦血管痙攣診斷的儀器,在治療過程中還可用于對(duì)腦血流量的監(jiān)測。

2.3.7 顱腦CT 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無顱內(nèi)再出血、腦積水及腦梗塞等并發(fā)癥。

2.4 腰大池置管的護(hù)理 腰大池置管的目的是排除血性腦脊液和監(jiān)控顱內(nèi)壓。放出血性腦積液,可從病因上減少引起CVS的因素。密切觀察腦脊液色、質(zhì)、量,調(diào)節(jié)引流袋位置的高低來控制引流量;嚴(yán)格無菌操作,避免顱內(nèi)感染;防止扭曲并定時(shí)擠壓導(dǎo)管,避免導(dǎo)管阻塞、脫落。本組3例出現(xiàn)意識(shí)障礙,經(jīng)腰大池置管引出血性液體后,于術(shù)后3～5 d拔除導(dǎo)管。3例均獲得滿意效果。

2.5 用藥護(hù)理 尼莫通是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑,能有效地預(yù)防和治療由于腦血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)損害。本組28例均于入院后立即給予尼莫通1 mg/h,24 h持續(xù)給藥,常規(guī)給予15 d。尼莫通對(duì)血管刺激較大,輸注過程中加強(qiáng)巡視、嚴(yán)密觀察血管有無刺激反應(yīng),有無疼痛及靜脈炎的發(fā)生。輸注時(shí)使用專配注射器和避光輸液器,輸液方式選擇持續(xù)輸入,保持有效恒定的血液濃度,利于發(fā)揮藥效。注意有無面色潮紅、心率增快、胸悶不適和血壓下降等不良反應(yīng)。本組有3例用藥后血壓下降,減少用量后血壓回升。注意藥物間相互作用,應(yīng)避免與其他鈣離子拮抗劑同時(shí)使用。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后,腦血管痙攣的發(fā)生率為41%～71%[3],腦血管痙攣可減少腦血流量,引起腦組織缺血缺氧,重者可引起彌漫性腦水腫或腦梗死,造成病殘或死亡。腦血管痙攣一般發(fā)生在出血后2～3 d,7～10 d達(dá)高峰,這一期間的觀察護(hù)理、治療尤為重要。加強(qiáng)觀察護(hù)理,及早發(fā)現(xiàn)CVS癥狀,合理調(diào)整各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo),根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗血管痙攣藥物和實(shí)行“3H”療法,對(duì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、指導(dǎo)治療、預(yù)防并發(fā)癥有著重要意義。臨床預(yù)防顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管栓塞術(shù)后CVS可從5個(gè)方面入手:(1)去除痙攣原因,CSF引流(包括腦室外引流、腰穿置換或持續(xù)引流),局部溶栓引流;(2)逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣的治療,鈣離子拮抗劑早期使用;(3)改善腦血流動(dòng)力學(xué)的措施,包括高血壓、高血容量和血液稀釋療法的“3H”治療、降低顱內(nèi)壓;(4)避免繼發(fā)性損害,避免缺氧、高血糖、低血壓、低血容量、電解質(zhì)紊亂,處理腦積水;(5)降低腦代謝,低溫、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、巴比妥化。利用護(hù)理手段干預(yù)上述5方面中的可控因素,如平均動(dòng)脈壓、顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、血流速度,使其控制在預(yù)設(shè)定目標(biāo)范圍內(nèi),可保證腦的有效灌注壓,預(yù)防CVS發(fā)生。

[1]王忠誠.腦血管病及其外科治療[M].北京:北京出版社,1994:74.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì),中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[3]薛慶澄.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1992:236-369.