張家耀,張 勇,張 建,李錦貌,吳泉峰,廖康恕

恩施自治州中心醫(yī)院肝膽外科(湖北 恩施 445000)

醫(yī)源性膽管損傷特指因醫(yī)源性因素如外科手術(shù)或其他有創(chuàng)性診療操作造成的膽管損傷，大多發(fā)生在腹部手術(shù)中，尤其是膽囊手術(shù)和膽管手術(shù)，但也偶見胃十二指腸手術(shù)。膽管損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，并可對病人造成災(zāi)難性后果，是膽道外科中的一個復(fù)雜而困難的問題。近年來，由于膽道外科的普遍開展，臨床上膽道損傷的發(fā)生率有明顯增多的趨勢。我院1999年12月至2009年12月收治處理各種醫(yī)源性膽道損傷14例，本文就其原因和處理進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料本組14例患者，男8例，女6例，年齡26～68歲，平均53歲。其中本院發(fā)生5例，外院轉(zhuǎn)入9例。

1.2原發(fā)病及術(shù)式原發(fā)病為結(jié)石性膽囊炎13例，3例伴有膽總管結(jié)石；十二指腸球部巨大潰瘍1例。手術(shù)方式為開腹膽囊切除術(shù)(OC) 2例，膽囊切除及膽總管探查、T型管引流術(shù)2例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)8例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后EST1例，胃大部切除術(shù)1例。

1.3損傷情況高位膽管(肝總管及左右肝管)損傷4例，其中2例右肝管損傷、1例匯合部損傷、1例肝總管損傷；膽總管上段損傷6例，其中4例橫斷、1例完全縫扎、1例部分夾閉；膽總管下段損傷3例，其中2例膽總管下段腹膜后穿通傷、1例EST腹膜后穿孔；膽總管肝總管熱源性凝固性壞死纖維化閉塞1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷并處理3例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)11例。

1.4處理方法右肝管直接修補1例，術(shù)后并發(fā)膽漏再次手術(shù)；右肝管局部修補加T管臂支撐引流1例，肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，肝膽管盆空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例；膽總管端-端吻合，T管支撐引流2例；膽總管十二指腸吻合2例；膽總管-空腸Roux-en-Y吻合2例；膽總管肝總管熱源性凝固性壞死纖維化閉塞1例術(shù)前誤診為膽管腫瘤僅手術(shù)探查取活檢；膽總管下段腹膜后穿通傷2例行膽總管切開探查T管引流、腹膜后切開引流；EST腹膜后穿孔1例早期保守治療，后期經(jīng)腰部切開引流。

1.5結(jié)果本組病例14例死亡2例，分別為EST腹膜后穿孔和膽總管肝總管熱源性凝固性壞死纖維化閉塞病例。其余病例中3例有間斷性膽道感染發(fā)生，其中1例癥狀嚴(yán)重；余病例恢復(fù)良好。

2 討論

2.1膽管損傷的部位與分類上腹部手術(shù)如膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、胃大部切除術(shù)等均可造成醫(yī)源性膽管損傷，而以膽囊切除手術(shù)最常見[1]，本組14例中12例發(fā)生在與膽囊切除有關(guān)的手術(shù)過程中，占85.7%(12/14)，基本符合文獻(xiàn)資料特點。關(guān)于膽管損傷的分類目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的分類方法，國內(nèi)吳金術(shù)按損傷的部位、長度、發(fā)現(xiàn)的時間以及致傷的器械等分為多種類型[2]，較為復(fù)雜。筆者根據(jù)本組資料及處理的經(jīng)驗依損傷的部位將其分為三類：I類 高位膽管損傷(肝總管、匯合部及左右肝管損傷)，II類：膽總管上段損傷(十二指腸上段及后段)；III類：膽總管下段損傷(胰內(nèi)段及十二指腸臂內(nèi)段)。以上分類中每類的處理原則和方法基本相同，便于臨床應(yīng)用，具有一定的實用價值。

2.2 膽管損傷的原因與處理

2.2.1 高位膽管損傷 其損傷發(fā)生在肝總管、匯合部及左右肝管。膽管三角區(qū)域組織因長期反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥而纖維化而致密粘連或膽囊急性炎癥期、Mirrizzi綜合征等狀況時，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清，行LC時，手術(shù)器械極易到達(dá)肝門部膽管，造成肝總管、匯合部或右肝管電灼傷穿孔或斷裂。本組病例發(fā)生4例，且其中1例是在開腹膽囊切除時誤將肝總管為膽囊的一部分分離自匯合部離斷。此類膽管損傷位置高，手術(shù)處理的難度大。對于僅損傷肝總管者行肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，對損傷匯合部者先行盆式修補，再與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，對于無法行盆式修補者可將左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合。吻合過程中，可使用肝門板技術(shù)，即在肝門橫溝的前緣切開肝包膜，將肝門板分離，顯露損傷上方正常膽管，同時降低左右肝管匯合部，使手術(shù)易于進(jìn)行，降低膽腸吻合張力[3]。對于單純右肝管損傷可行裂傷修補加T管臂支撐引流，保留T管臂支撐9～12個月。如果僅行裂傷處修補而不放置內(nèi)支撐管引流易發(fā)生膽漏和膽管狹窄，本組中1例在LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝管損傷中轉(zhuǎn)開腹行右肝管修補，術(shù)后發(fā)生膽漏、腹腔感染，經(jīng)多次手術(shù)方保住患者生命，給術(shù)后處理帶來相當(dāng)大的困難，教訓(xùn)非常深刻。

2.2.2 膽總管上段損傷 損傷發(fā)生在膽總管十二指腸上段及后段。此類損傷多因在膽囊切除時過度牽拉膽囊管或?qū)⒛懣偣苷`認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎切斷，或在用電鉤分離膽囊管過程中熱傳導(dǎo)灼傷膽總管和肝總管，本組中發(fā)生5例。胃切除術(shù)致膽管損傷醫(yī)源性膽管損傷文獻(xiàn)亦有報道，本組發(fā)生1例，該例為十二指腸較大潰瘍，因疤痕攣縮解剖關(guān)系改變，過度分離十二指腸時發(fā)生，為經(jīng)驗不足所致。作為術(shù)者，在胃切除術(shù)中應(yīng)能準(zhǔn)確估計潰瘍能否切除及選擇適當(dāng)?shù)氖改c殘端的處理方法，尤其要時刻警惕防止損傷膽管、血管，對困難病例可先找到膽總管，插入T型管引導(dǎo)。對于該類型的膽總管損傷，若損傷較小，且無膽管組織缺損，可直接行膽道修補+T管支撐引流；若組織缺損<0.5 cm且吻合后無張力存在，可行膽管端端吻合+T管支撐引流。該術(shù)式要確保兩端黏膜對黏膜吻合，吻合口外翻，血運良好，以盡量減少吻合口遠(yuǎn)期發(fā)生狹窄的可能；若膽管橫斷、無法簡單地行膽管端端吻合，可行膽道空腸Roux-Y吻合，它是目前最常用且療效最為肯定的重建手術(shù)，總有效率達(dá)90.7%[4]。對所有需要行T管支撐引流的病例，T管留置需9個月至1年，拔管過早易致膽管狹窄。

2.2.3 膽總管下段損傷 膽總管探查取石及Oddi′s括約肌切開術(shù)是引起膽總管遠(yuǎn)段損傷的主要原因。這類損傷并不少見，在吳金術(shù)等[5]收治的136例醫(yī)源性膽道損傷患者中，膽總管遠(yuǎn)段損傷占5.9%。常發(fā)生在行膽總管下端探查時，不依膽管生理弧度，以暴力強行通過硬質(zhì)探條及過分搔刮膽道致膽總管遠(yuǎn)端穿孔，以及結(jié)石嵌頓引起Oddi′s括約肌水腫，造成質(zhì)脆組織出血。膽總管遠(yuǎn)端穿孔是EST的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)發(fā)生在腹膜后，且早期診斷困難。本組3例中2例即因膽總管探查時導(dǎo)致膽總管下端腹膜后穿孔，且術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人反復(fù)發(fā)熱、腹膜后膿腫形成，經(jīng)多次手術(shù)引流治愈。另1例因EST致腹膜后穿孔早期僅表現(xiàn)腹脹、間斷性發(fā)熱，各種影象學(xué)檢查(包括彩超、消化道造影、胃鏡及CT等)均未發(fā)現(xiàn)穿孔的征象，經(jīng)重復(fù)影象學(xué)檢查，術(shù)后第35 d方確診，立即行腹膜后切開引流，但最終病人因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。對此種類型的膽管損傷，文獻(xiàn)[6]對早期究竟應(yīng)保守治療還是手術(shù)引流各家意見不一，大多數(shù)主張無需早期手術(shù)，但Bell等認(rèn)為，穿孔后延遲診斷和手術(shù)死亡率可達(dá)26%。手術(shù)的基本原則是腹膜后間隙和膽管同時切開引流。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為對膽總管下段損傷，應(yīng)早期診斷、早期手術(shù)引流，降低保守治療過程中療效不確定的風(fēng)險，長期反復(fù)的腹膜后間隙感染、膿腫形成死亡率極高。

2. 3 膽管損傷的預(yù)防與教訓(xùn)

2.3.1 高度重視膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)是一種具有潛在危險性的手術(shù)，國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計[1]，醫(yī)源性膽管損傷95%發(fā)生于膽囊切除術(shù)，其中開腹膽囊切除術(shù)為0.1%～0.2%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為0.6%～1%。因此，對膽囊切除術(shù)的危險性要有充分的認(rèn)識，時刻保持高度警惕?；仡櫛窘M病例，膽管損傷的發(fā)生幾乎都是術(shù)者在未充分確認(rèn)膽囊管、膽囊動脈、肝總管、膽總管這四種結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系時盲目操作所致。Glassman再三告誡，“從來沒有一個簡單的膽囊手術(shù)”。可見，只有從思想上高度重視才能克服術(shù)者的輕視以及術(shù)中的誤判和錯誤操作，這是有效預(yù)防膽管損傷發(fā)生的首要環(huán)節(jié)。

2.3.2 嚴(yán)格遵循“辨-切-辨”原則 ①在操作前，首先辨認(rèn)局部的解剖結(jié)構(gòu)，對膽管結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)地觀察，獲得“第一印象”，以便在分離時心中有數(shù)。②在操作中，時刻要注意或想到保護(hù)膽管，預(yù)防損傷。在處理膽囊動脈及膽囊管時，盡可能地顯露清楚各管的解剖關(guān)系、走行方向，再進(jìn)行處理。③對于解剖不清楚時，進(jìn)行三角區(qū)解剖可采用吸引器頭鈍性分離，或部分切開后再鈍性分離，即可顯露出各管的解剖關(guān)系及走行方向，再辨認(rèn)，盡量避免使用銳性或電刀、電凝。筆者近10年來采用此方法行膽囊切除術(shù)無1例發(fā)生膽管損傷。

2.3.3 力求早期診斷、合理處理 早期診斷及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理方式是決定病人預(yù)后的關(guān)鍵。醫(yī)源性高位膽管和膽總管上段損傷術(shù)后早期診斷不難，一旦診斷明確，早期徹底的手術(shù)治療總體療效尚是滿意的。LC時的熱源性損傷術(shù)后表現(xiàn)遷延而又隱匿，使診斷延誤或誤診，本組中1例熱源性膽管損傷術(shù)后15 d出現(xiàn)黃疸，漸進(jìn)性加重誤診為膽管腫瘤，最終喪失有效手術(shù)的機會，因此應(yīng)高度重視。膽總管下段損傷多為腹膜后穿孔，早期癥狀隱匿，嚴(yán)密的動態(tài)觀察尤為重要，一旦診斷明確，早期行膽管和腹膜后間隙同時切開引流是明智之舉。

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