樊麗君

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展,碘造影劑作為診斷用藥,使用越來越多。但碘造影劑進(jìn)入機(jī)體后產(chǎn)生毒副反應(yīng),一是特異性反應(yīng)(屬抗原抗體反應(yīng)),二是物理—化學(xué)反應(yīng)。為保證臨床碘造影診斷的安全,應(yīng)在仔細(xì)詢問有無過敏史的前提下,對無過敏史的患者也必須做碘過敏試驗(yàn)。有關(guān)碘過敏試驗(yàn)的臨床觀察和研究近年來逐漸增多,有些學(xué)者也提出了一些新觀點(diǎn)。本文主要對是否做碘過敏試驗(yàn)、皮試方法、皮試液的濃度及影響判斷碘過敏結(jié)果因素等方面的新進(jìn)展進(jìn)行綜述?，F(xiàn)介紹如下。

1 碘造影劑是否需要做皮試

碘造影劑有兩種不同性質(zhì)的造影劑:一種是離子型造影劑,常用藥物有泛影葡胺,在水溶液中會(huì)解離成大量離子電荷,滲透壓高,毒副反應(yīng)大,因?yàn)閮r(jià)格低廉,臨床上應(yīng)用較為廣泛;另一種是非離子型造影劑,常用藥物有歐乃派克、優(yōu)維顯等,在水溶液中不形成離子電荷,滲透壓低,毒副反應(yīng)相對少,由于價(jià)格較昂貴尚不能普遍應(yīng)用。

1.1 離子型造影劑

關(guān)于使用碘造影劑是否做皮試意見不一致。由李小寒[1]主編的護(hù)理本科《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》藥物過敏試驗(yàn)法的章節(jié)中,未提出對碘造影劑的過敏試驗(yàn)方法。祁錦鋒[2]認(rèn)為,碘過敏試驗(yàn)不能預(yù)測到不良反應(yīng)的輕重,過敏試驗(yàn)的臨床意義不大,只能作為臨床上的參考,小劑量碘過敏試驗(yàn)無助于預(yù)測碘對比劑是否發(fā)生不良反應(yīng),一般無需做過敏試驗(yàn)。但孫慧珍等[3]認(rèn)為,過敏試驗(yàn)是可靠的參考指標(biāo),對指導(dǎo)碘造影具有重要的臨床價(jià)值,過敏試驗(yàn)陰性和弱陽性是進(jìn)行碘劑注射增強(qiáng)的前提和保證。有研究認(rèn)為[4],過敏試驗(yàn)結(jié)果與副反應(yīng)的發(fā)生率及反應(yīng)程度呈正相關(guān)性,只要認(rèn)真細(xì)致的去做,過敏試驗(yàn)仍是可靠的參考指標(biāo)。夏四元認(rèn)為[5]造影劑副反應(yīng)可分為特異質(zhì)反應(yīng)和物理—化學(xué)反應(yīng)。特異質(zhì)反應(yīng)屬抗原抗體反應(yīng),因此使用造影劑前需做碘過敏試驗(yàn)。

1.2 非離子型造影劑

國外對于使用非離子型造影劑主張不做碘過敏試驗(yàn),只要求做好過敏等不良反應(yīng)的急救準(zhǔn)備工作即可[6]。蔡小琴等[7]研究認(rèn)為,非離子型造影劑在應(yīng)用前無論用離子型或非離子型進(jìn)行碘過敏試敏,無論進(jìn)行皮試或靜脈試敏一種或兩種合用,對非離子型造影劑的臨床不良反應(yīng)均不能起到有效的預(yù)測作用,使用非離子型造影劑可以不進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)。也有報(bào)道[8],使用非離子型碘造影劑雖然安全可靠,但也應(yīng)做碘過敏試驗(yàn)。因?yàn)樗彩且环N含碘造影劑,并不能完全避免過敏反應(yīng)的發(fā)生,也有死亡病例的報(bào)道[9]。《中國藥典》2006版配套叢書《臨床用藥須知》[10]中規(guī)定:應(yīng)用離子型造影劑必須做碘過敏試驗(yàn),陽性者禁用,非離子型造影劑對碘過敏者慎用。

1.3 再次使用碘造影劑時(shí)

再次使用碘造影劑時(shí)是否再做碘過敏試驗(yàn),目前各種書籍沒有明確的規(guī)定,沒有像青霉素藥物停用 3 d或更換批號重新做皮試的規(guī)定,這給護(hù)理工作者帶來困惑,工作中無據(jù)可查。劉艷萍等[11]認(rèn)為兩次或多次使用碘造影劑時(shí),為了降低副反應(yīng)發(fā)生率,在造影前除了給予少量抗過敏藥物外,對體質(zhì)弱者,建議注射 50%的葡萄糖 20～40ml,可降低副反應(yīng)的發(fā)生。

2002年中華人民共和國國務(wù)院頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,對醫(yī)療事故的鑒定實(shí)行舉證責(zé)任倒置。隨著人們的法律意識不斷增強(qiáng),醫(yī)療糾紛不斷增多,醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)提高自我保護(hù)的意識,避免醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)出現(xiàn)“證據(jù)”缺乏或“舉證”困難。從保護(hù)患者、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的角度出發(fā),筆者認(rèn)為無論使用何種造影劑時(shí),在使用前必須按照常規(guī)詳細(xì)詢問過敏史,必須做碘過敏試驗(yàn)。

2 碘過敏試驗(yàn)方法

殷磊主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[12]中提出碘過敏試驗(yàn)的方法有口服試驗(yàn)、舌下試驗(yàn)、眼結(jié)合膜試驗(yàn)、皮內(nèi)注射法和靜脈注射法五種,但各家醫(yī)院在臨床上應(yīng)用的方法各不同,常用的有靜脈注射、皮內(nèi)注射加靜脈注射及眼結(jié)合膜試驗(yàn)加靜脈注射[13]。蔡秀芬[14]對三種不同試驗(yàn)方法即眼結(jié)合膜試驗(yàn)、皮內(nèi)注射及靜脈注射的結(jié)果進(jìn)行比較,她認(rèn)為應(yīng)用眼結(jié)合膜試驗(yàn)方法不能達(dá)到有效濃度,準(zhǔn)確率降低,不能反映出應(yīng)有的陽性表現(xiàn),皮內(nèi)注射由于局部刺激(造影劑本身、消毒液、針頭等)、個(gè)體差異等原因影響局部皮膚的表現(xiàn)掩蓋了皮試結(jié)果,而靜脈注射試驗(yàn)精確性高,假陽性率低,故靜脈實(shí)驗(yàn)結(jié)果可靠。仇海榮[15]通過對碘過敏方法結(jié)果的比較認(rèn)為,在碘過敏試驗(yàn)中,皮內(nèi)試驗(yàn)陽性率高,不能單獨(dú)作為碘過敏試驗(yàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn),但是不可省略的一個(gè)步驟,主張皮內(nèi)注射陰性后再靜脈推注 30%泛影葡胺,既不會(huì)造成假陽性,也會(huì)為臨床用藥提供一個(gè)可靠依據(jù)。崔焱[16]在書中提出碘過敏試驗(yàn)的方法:口服法、皮內(nèi)注射及靜脈注射法,取消了眼結(jié)合膜試驗(yàn)方法,其特別指出:在靜脈注射造影劑前,必須皮內(nèi)注射,然后再行靜脈注射如為陰性方可進(jìn)行碘造影劑造影。

3 皮試液濃度

我國藥典配套叢書《臨床用藥須知》[10]及護(hù)理教科書[16]都未對碘過敏試驗(yàn)的濃度提出詳細(xì)數(shù)據(jù),在臨床上大多應(yīng)用30%泛影葡胺作為皮試液的濃度,做碘過敏試驗(yàn),其陽性率非常高。鄒艷波[17]通過對碘皮試液三個(gè)不同濃度進(jìn)行碘皮試結(jié)果比較得出結(jié)論:30%濃度的皮試液陽性率 73.08%,15%的濃度的皮試液陽性率 30.77%,而 3%濃度的皮試液陽性率僅為3.85%,認(rèn)為 3%的碘皮試結(jié)果的可靠性與碘靜脈試驗(yàn)相近,而碘靜脈試驗(yàn)接近于實(shí)際用藥方法,結(jié)果可靠。建議臨床使用碘造影劑時(shí),以3%的碘皮試液 0.1m l進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)較適宜。非離子型造影劑方法[11],直接取非離子型碘造影劑原液 0.1 ml皮內(nèi)試驗(yàn),陰性后取 1ml靜脈試驗(yàn),陽性率 3.7%。

筆者認(rèn)為試驗(yàn)可以進(jìn)行大樣本對照試驗(yàn),提高實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性,以其對臨床使用和護(hù)理常規(guī)的修改有指導(dǎo)意義。

4 影響皮試結(jié)果判斷的因素

4.1 觀察時(shí)間

《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[16]中指出:靜脈注射時(shí) 5～10m in觀察結(jié)果。耿小紅等[18]研究結(jié)果表明,靜脈注射試驗(yàn)后 0～10 min陽性率 57%,10～20 min陽性率 39%,20～30m in陽性率4%,與教科書規(guī)定的有較大的差異,不利于病人的安全。認(rèn)為碘靜脈注射試驗(yàn)在 20～30m in內(nèi)觀察反應(yīng),判斷結(jié)果較合適,可減少靜脈試驗(yàn)假陰性病例發(fā)生,防止因觀察時(shí)間過短使部分過敏反應(yīng)癥狀出現(xiàn)晚的陽性者漏掉,出現(xiàn)假陰性,提高了碘造影劑使用的安全性。建議在判斷碘過敏試驗(yàn)時(shí)增加觀察次數(shù),并且延長觀察時(shí)間,通過了解注射部位局部的前后變化,為正確判斷結(jié)果提供可靠的依據(jù)。

4.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

崔炎主編《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[16]中規(guī)定碘過敏試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):皮丘增大在 1 cm以上,發(fā)硬,周圍有紅暈者為陽性。當(dāng)皮內(nèi)注射 0.1m l藥液時(shí)皮丘的直徑已接近 1 cm,判斷時(shí)假陽性率高。有學(xué)者[19,20]對泛影葡胺皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了研究,提出了碘過敏試驗(yàn)結(jié)果判斷新標(biāo)準(zhǔn):皮丘直徑≥1.5 cm,紅暈≥1 cm,紅暈周圍有偽足,局部有癢感和其他過敏反應(yīng)癥狀者為陽性。傳統(tǒng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性率為 75.39%,而新的判斷標(biāo)準(zhǔn)陽性率為 7.73%,明顯降低了假陽性率,提高了碘造影劑的使用率和疾病診斷準(zhǔn)確率。離子型造影劑其滲透壓為血漿滲透壓的 7倍,造成局部紅腫、硬塊、紅暈增大主要與造影劑本身的高滲透性、電荷、黏稠性等非特異性對皮膚的刺激性大所致,并非機(jī)體真正發(fā)生特異性變態(tài)反應(yīng)[18]。由此可以看出傳統(tǒng)的碘皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)其試驗(yàn)結(jié)果假陽性極高,新的碘皮試結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)其試驗(yàn)結(jié)果假陽性少與靜脈試驗(yàn)接近,結(jié)果可靠。

5 皮試藥液的選擇

閆國興等[6]研究認(rèn)為,采用 30%離子型造影劑(泛影葡胺)行過敏試驗(yàn)預(yù)測非離子造影劑優(yōu)維顯臨床不良反應(yīng)的敏感性為 8.30%,假陰性率 91.70%,假陽性率 2.70%,陽性預(yù)測值 14.30%,影響預(yù)測值 95.20%,說明應(yīng)用離子型造影劑做碘過敏試驗(yàn)對非離子型造影劑不良反應(yīng)沒有預(yù)測價(jià)值。勞海燕等[21]提出應(yīng)用 1m l 30%泛影葡胺注射劑(離子型造影劑)做過敏試驗(yàn)預(yù)測非離子型造影劑是危險(xiǎn)的,也是不合理的。夏四元[5]提出試驗(yàn)時(shí)所用的造影劑必須與造影時(shí)使用的造影劑屬同一種藥物,且為統(tǒng)一出廠批號的制劑。趙梅霖[22]認(rèn)為如遇上離子型碘試敏為陽性的病人不要輕易放棄,可改用非離子型造影劑試敏,如果用非離子型造影劑靜脈注射出現(xiàn)過敏反應(yīng)則為冠脈造影的禁忌證。

6 做碘過敏試驗(yàn)的時(shí)間

做碘過敏試驗(yàn)的時(shí)間未有明確的規(guī)定,無論在藥典還是在護(hù)理教科書中都未具體提出,沒有統(tǒng)一的規(guī)范。佟成紅[23]認(rèn)為在進(jìn)行冠脈造影前2 d行過敏試驗(yàn),觀察有無過敏反應(yīng),以防遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生。譚運(yùn)蘭[24]認(rèn)為碘過敏試驗(yàn)在推注前 1～2 d進(jìn)行,一般不超過 3 d。

綜上所述,為保證臨床碘造影劑應(yīng)用安全,使用前應(yīng)在仔細(xì)詢問有無過敏史的前提下,做碘過敏試驗(yàn),試驗(yàn)方法應(yīng)用皮內(nèi)注射加靜脈注射的方法,以避免碘過敏試驗(yàn)的假陽性和假陰性發(fā)生。在做碘過敏試驗(yàn)造影時(shí)以及造影檢查過程中必須備齊急救藥品與物品,并嚴(yán)密觀察病情,以便采取搶救措施。

目前由于碘過敏試驗(yàn)還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),為了保證病人用藥安全,減少醫(yī)療糾紛,希望有關(guān)部門盡快制定出碘過敏試驗(yàn)的統(tǒng)一規(guī)范,為臨床護(hù)理工作提供一個(gè)可靠的依據(jù),為病人營造一個(gè)安全就醫(yī)的環(huán)境。

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