周素萍

(鄭州市精神病防治醫(yī)院,河南鄭州450005)

輸卵管結(jié)扎術是一種安全、可靠的永久性控制生育的方法,為主要節(jié)育措施之一。輸卵管結(jié)扎術雖成功率很高,但仍有一定的失敗率,國內(nèi)綜合資料報道失敗率為0.16%～2.4%[1]。輸卵管結(jié)扎術失敗后可發(fā)生宮內(nèi)妊娠或異位妊娠,異位妊娠是危害婦女生命健康的嚴重并發(fā)癥,應予關注。該文總結(jié)分析鄭州市精神病防治醫(yī)院1993年1月至2008年1月間輸卵管結(jié)扎術后異位妊娠的36例病例,探討其原因及防治措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1993年1月～2008年1月共收治異位妊娠350例,其中輸卵管結(jié)扎術后發(fā)生異位妊娠36例,占同期異位妊娠的10.29%。發(fā)病年齡25～47歲,平均36歲;孕次2～7次,平均4次;10例無明顯停經(jīng)史。

1.2 異位妊娠發(fā)生率、發(fā)生年限及類型 15 a內(nèi)共行輸卵管結(jié)扎術19 066例,術后發(fā)生異位妊娠36例,發(fā)生率0.19%;其中1998年1月～2002年12月行輸卵管結(jié)扎術5 038例,異位妊娠發(fā)生12例,發(fā)生率0.24%;2003年1月～2008年1月行輸卵管結(jié)扎術1 876例,異位妊娠發(fā)生4例,發(fā)生率0.21%。36例異位妊娠中,術后10 a以上發(fā)生4例,占11.11%。最短發(fā)生在術后50 d,最長達14 a。36例均為輸卵管妊娠,其中破裂型26例,流產(chǎn)型10例,發(fā)病情況與一般異位妊娠相同。

1.3 異位妊娠發(fā)生與結(jié)扎方式及施術時機的關系本組病例19 066例,輸卵管結(jié)扎術后異位妊娠36例,其中抽蕊包埋法結(jié)扎5 900例,術后發(fā)生異位妊娠6例,發(fā)生率為0.10%;雙折結(jié)扎切除法13 166例,術后發(fā)生異位妊娠30例,發(fā)生率0.23%,兩種結(jié)扎方法比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。月經(jīng)干凈后施術16 864例,異位妊娠發(fā)生26例占0.15%,終止妊娠后施術2 202例,異位妊娠發(fā)生10例,占0.45%,兩種手術時機比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2 討論

近年來,有學者認為輸卵管結(jié)扎術或異位妊娠的發(fā)生有增加趨勢。江浙兩省21 5324例輸卵管結(jié)扎術后隨訪資料分析,異位妊娠發(fā)生率為0.46%。遼寧孫福財[2]報道27 875例輸卵管結(jié)扎術異位妊娠的發(fā)生率1.5%,比3 231例非結(jié)扎術后育齡婦女異位妊娠發(fā)生率0.9%略高。本組病例輸卵管結(jié)扎術后異位妊娠發(fā)生率與孫福財報道相近。

發(fā)生輸卵管妊娠的原因:①黃體期手術,術前已妊娠。輸卵管結(jié)扎術本身未失敗,但在結(jié)扎術前已妊娠,結(jié)扎術后繼續(xù)妊娠,約有50%為此期妊娠(包括宮內(nèi)妊娠)。②手術時機選擇不當:人工流產(chǎn)后、產(chǎn)后及月經(jīng)期行輸卵管絕育術,此時輸卵管充血、水腫、增粗,組織脆弱易被結(jié)扎線等切割,形成瘺或傘,使官腔不完全再通,發(fā)生輸卵管妊娠。③手術適應證掌握不當:當生殖系統(tǒng)有炎癥時,輸卵管充血、腫脹,結(jié)扎后出現(xiàn)結(jié)扎線扎不緊。炎癥消退,結(jié)扎線變松,使管腔復通。也可因結(jié)扎線束縛造成的損傷形成瘢痕,管腔成半通狀態(tài)看,使精子可以通過,受精卵難以通過,而發(fā)生輸卵管妊娠。④誤扎其他組織:多因手術野暴露不滿意、操作不仔細、結(jié)扎術方法不規(guī)范等原因,而將子宮圓韌帶、骨盆漏斗韌帶或輸卵管系膜誤以為是輸卵管進行結(jié)扎。⑤輸卵管結(jié)扎術水平低:如果用結(jié)扎線過粗、過細,結(jié)扎過緊或過松造成線結(jié)完全或不完全嵌入管腔形成瘺或結(jié)扎不緊而脫落,術后組織縮復造成裂隙使管腔相通但狹窄,導致絕育失敗。⑥結(jié)扎術使輸卵管手術部位產(chǎn)生應激反應,促進相鄰的遠近端輸卵管管壁再通,或因瘢痕組織閉合不全可造成輸卵管腹腔瘺及新生傘。本組異位妊娠均發(fā)生于輸卵管結(jié)扎部位。

結(jié)扎術后異位妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時,臨床表現(xiàn)不明顯,診斷較困難,但隨著陰道超聲的應用,異位妊娠早期的診斷率大大提高。異位妊娠流產(chǎn)或破裂后,診斷不難,其依據(jù)為:①停經(jīng);②陰道流血;③腹痛表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛,伴惡心嘔吐,肛門墜脹;④尿妊娠試驗陽性或血β-HCG升高;⑤B超檢查提示盆腔或盆腹積液;⑥陰道后穹窿穿刺抽出暗紅色不凝血液。

結(jié)扎術后并發(fā)異位妊娠的防范:①掌握好結(jié)扎術的適應證、禁忌證及手術時機;于月經(jīng)凈后3～7 d或在排卵日前行輸卵管結(jié)扎術。輸卵管急性炎癥及盆腔充血期不應進行手術。②技術熟練,結(jié)扎部位準確[3],禁忌盲目追求小切口及速度,結(jié)扎線扎松緊適度。③結(jié)扎部位準確,避免子宮內(nèi)膜異位,發(fā)展成腹腔瘺。④應采用可靠結(jié)扎方法,抽芯包埋法要求切除一段輸卵管,近端包埋,而遠端在腹膜外,其效果較輸卵管折疊結(jié)扎法好。

異位妊娠36例中,20例發(fā)生于手術后5 a內(nèi),其中14例發(fā)生于術后3 a內(nèi),最早為術后50 d。可能在輸卵管結(jié)扎后創(chuàng)傷修復初期,血管豐富,再生能力強,再通幾率高,而晚期瘢痕痙攣,纖維化嚴重,則不宜再通。結(jié)扎術后異位妊娠是一嚴重并發(fā)癥,易造成誤診,延誤處理使患者處于危境,因此,應高度重視。結(jié)扎時選擇有效的結(jié)扎方法,時間最好選在月經(jīng)后,絕育術后突然發(fā)生下腹痛伴昏厥、休克等,必須考慮異位妊娠的可能。

[1] 姚 遠,胡麗娜.異位妊娠發(fā)病率及誤診誤治的主要原因[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2005,21(6):321.

[2] 孫福財.絕育術后遠期并發(fā)癥及其防治[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2001,4(9):180.

[3] 王振海,江 靜,李曉冬,等.絕育術后顯微技術復通輸卵管效果研究[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(6):370.