譚俊華

(四川省人民醫(yī)院手術(shù)室,四川成都610072)

我院于2008年3月～2009年1月采用術(shù)中喚醒并結(jié)合術(shù)中腦皮層電圖監(jiān)測(cè)、術(shù)中直接電刺激監(jiān)測(cè),成功實(shí)施癲癇病灶切除術(shù)11例。現(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者11例,男性7例、女性4例,年齡18～ 41歲,平均27歲 ,病程3～20年 ,經(jīng)正規(guī)藥物治療2～5年。單純部分發(fā)作3例、部分發(fā)作致全身發(fā)作6例、強(qiáng)直-陣痙發(fā)作2例。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用經(jīng)口插入喉罩全身麻醉,喉罩是一種介于氣管內(nèi)插管與面罩之間的通氣工具[3]?；颊呷?cè)臥位,患側(cè)在上,上腦外科頭架。頭釘處用0.5%羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉。皮膚消毒鋪巾后,頭皮以0.5%羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉;切開(kāi)頭皮顱骨,骨瓣取下后,剪開(kāi)硬腦膜,用1%利多卡因藥液20 ml浸濕棉片貼在硬腦膜的表面浸潤(rùn)麻醉。逐漸停止全麻藥,患者清醒后,拔出喉罩,進(jìn)行腦皮層電圖監(jiān)測(cè)、皮層體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言區(qū)皮層電刺激,以定位致癇灶范圍。術(shù)中監(jiān)測(cè)時(shí)間約為1 h,在清醒狀態(tài)下切除致癇灶。癲癇病灶切除后,重新插入喉罩,恢復(fù)全麻藥,沖洗、縫合傷口。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 術(shù)前訪視 癲癇患者因?yàn)轭l繁的癲癇發(fā)作而可能引起嚴(yán)重的缺氧性損害,加之長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇藥,可能引起患者認(rèn)知行為的改變,對(duì)治療失去信心。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1 d到病房探視病人,了解病人的心理狀況及要求,鼓勵(lì)及安慰病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,調(diào)動(dòng)病人主動(dòng)配合手術(shù)的積極性。向其講解術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng),介紹術(shù)中喚醒的過(guò)程及優(yōu)點(diǎn),術(shù)中配合的要點(diǎn)及注意問(wèn)題,告知病人盡管術(shù)中喚醒階段恢復(fù)知覺(jué),但仍可保證無(wú)疼痛,并將事先準(zhǔn)備好的圖片讓病人識(shí)別,以測(cè)試病人語(yǔ)言功能,以便術(shù)中測(cè)試用。詳細(xì)介紹手術(shù)喚醒時(shí)需要病人進(jìn)行的指令性語(yǔ)言的術(shù)語(yǔ)配合,讓病人提前領(lǐng)會(huì),并讓病人做肌肉張力的運(yùn)動(dòng),以確保手術(shù)中配合電刺激腦皮層時(shí)準(zhǔn)確表述及觀察肢體活動(dòng)。

1.3.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 為使術(shù)中皮層腦電圖監(jiān)測(cè)不受干擾,盡量選擇密閉、安靜、寬大的房間。

1.3.3 物品準(zhǔn)備 除常規(guī)開(kāi)顱器械、雙極電凝外,還應(yīng)準(zhǔn)備頭架、顯微鏡、皮層腦電圖監(jiān)測(cè)儀及滅菌的皮層電極、深部顱內(nèi)電極、誘發(fā)電位的電極和導(dǎo)線,4℃生理鹽水。

2 術(shù)中配合

2.1 器械護(hù)士的配合要點(diǎn)

2.1.1 除腦外科手術(shù)常規(guī)配合外,根據(jù)喚醒麻醉及術(shù)中腦皮質(zhì)層功能監(jiān)測(cè)的特點(diǎn),遵醫(yī)囑準(zhǔn)備局麻藥0.5%羅哌卡因20 ml內(nèi)加0.1%腎上腺素4～5滴,備1%利多卡因20 ml用棉片浸濕貼在硬腦膜表面10 min。

2.1.2 硬腦膜切開(kāi)前備好皮層腦電圖監(jiān)測(cè)電極及雙極皮質(zhì)電刺激器。皮層電刺激時(shí)提前備好4℃生理鹽水,病人出現(xiàn)抽搐、癲癇時(shí)迅速滴注到腦皮層表面,降低腦皮層的興奮,可有效控制癲癇發(fā)作。

2.1.3 協(xié)助標(biāo)記致癇灶,放皮層電極腦組織后用生理鹽水棉片覆蓋,根據(jù)腦電監(jiān)測(cè)和皮層誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)結(jié)果,嚴(yán)格按照癲癇灶定位給予定位紙片標(biāo)示。

2.1.4 在顯微鏡下行癲癇灶切除術(shù),術(shù)中器械護(hù)士傳遞手術(shù)器械時(shí)動(dòng)作幅度要小,做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)、動(dòng)作敏捷。

2.2 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1 喚醒體位 此類(lèi)手術(shù)與平時(shí)全程麻醉手術(shù)不同,術(shù)中喚醒時(shí),病人存在躁動(dòng)的可能,應(yīng)注意妥善固定,防止病人率傷、碰傷,使患者既舒適安全又充分暴露手術(shù)野。病人常規(guī)采用患側(cè)在上的側(cè)臥位,用腦外頭架,使頭牢固不動(dòng),避免在喚醒狀態(tài)切除病變時(shí),病人頭部晃動(dòng)損傷正常腦組織。側(cè)臥位可減少其中清醒狀態(tài)的不適感,有利清醒狀態(tài)下與醫(yī)護(hù)人員交談及觀察及再次麻醉時(shí)麻醉師插喉罩,更有利于病人口腔分泌物的排出,防止誤吸。

2.2.2 合理鋪巾 手術(shù)鋪巾后,將病人面部區(qū)域的布巾適當(dāng)牽開(kāi),給予一定的空間和透亮度,以減輕喚醒狀態(tài)下病人的心理不適,也便于術(shù)中交流、觀察和再次麻醉。

2.2.3 配合術(shù)中運(yùn)動(dòng)功能區(qū)的監(jiān)測(cè) 用手持式皮質(zhì)電刺激器以癲癇病灶為中心向外側(cè)刺激腦皮質(zhì),電流從2 mA起,逐次以1 mA遞增,最大不超過(guò)10 mA,每次放電時(shí)間4 s[4]。此時(shí)巡回護(hù)士握住病人的手,仔細(xì)查看電刺激時(shí)引發(fā)的肢體活動(dòng)反應(yīng),及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)生,判斷出腦皮質(zhì)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)區(qū),以特定標(biāo)志在腦皮質(zhì)上確定相應(yīng)位置。握住病人的手還能緩解病人在喚醒后的心理壓力,穩(wěn)定情緒,避免病人出現(xiàn)躁動(dòng)。

2.2.4 配合術(shù)中語(yǔ)言功能區(qū)監(jiān)測(cè) 用手持式皮質(zhì)電刺激器以癲癇病灶為中心向外側(cè)刺激腦皮質(zhì),方法同運(yùn)動(dòng)區(qū)定位。將術(shù)前選定的圖片讓病人識(shí)別,巡回護(hù)士集中精力聽(tīng)取病人的語(yǔ)言表述情況,如果出現(xiàn)語(yǔ)言混亂,命名有誤,甚至出現(xiàn)聲音變化等情況,立即告訴手術(shù)醫(yī)生,則刺激的腦皮質(zhì)部位為語(yǔ)言功能區(qū)。

2.2.5 癲癇病灶切除時(shí)的配合 癲癇病灶切除時(shí)巡回護(hù)士應(yīng)守在病人的身邊,與病人交流,同時(shí)敏銳觀察病人的肢體活動(dòng)反應(yīng)及語(yǔ)言表達(dá)情況有無(wú)變化。

2.2.6 術(shù)中喚醒及再次麻醉的配合 用喉罩進(jìn)行麻醉插管,語(yǔ)言區(qū)監(jiān)測(cè)需要拔出喉罩,癲癇病灶切除后需再次插管。巡回護(hù)士要積極配合麻醉醫(yī)生工作,備好吸痰物品,保持呼吸道的通暢。雖然術(shù)前給病人作過(guò)解釋,但再次插管會(huì)使病人產(chǎn)生強(qiáng)烈恐懼感,巡回護(hù)士要耐心安慰病人積極配合麻醉,使手術(shù)順利完成。

3 體會(huì)

術(shù)中喚醒狀態(tài)下切除癲癇病灶,手術(shù)設(shè)備多,術(shù)中準(zhǔn)備物品多,突發(fā)情況多,對(duì)護(hù)士要求高。手術(shù)室護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分了解病人的病情、手術(shù)步驟,熟悉各種儀器及手術(shù)器械的使用,做好病人術(shù)前心理護(hù)理及術(shù)中心理支持和有效的交流,保證術(shù)中體位的安全固定,并積極配合喚醒麻醉。護(hù)士一方面要始終保持常規(guī)腦外科手術(shù)的配合,另一方面要時(shí)刻關(guān)注病人的動(dòng)態(tài)變化,及時(shí)與醫(yī)生溝通,當(dāng)好醫(yī)生和病人之間的信使,保證手術(shù)安全順利進(jìn)行。

[1]譚啟富.李齡等.癲癇外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:40-55,327-345.

[2]王偉民.努力提高腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)技能[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005,4(10):145-147.

[3]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:58-59.

[4]王偉民,李天棟.術(shù)中全麻喚醒下定位切除腦功能區(qū)病變(附 5例報(bào)告)[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8(6):246-249.