付志民 白廣起 李國新 許超

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是膝關(guān)節(jié)的常見損傷，手術(shù)重建已成為治療ACL損傷后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)首選方法，敖英芳等［1］認為ACL急性損傷時早期施以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，創(chuàng)傷小，診斷明確，對早期穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)有重要臨床意義。我院自2001年5月至2009年8月25例ACL完全斷裂患者采用自體腘繩肌腱早期重建ACL，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男21例，女4例;年齡19～42歲，平均年齡為27歲;受傷至手術(shù)時間為5～14 d，平均10d。致傷原因:交通傷15例，運動傷7例，扭傷3例，其中合并內(nèi)側(cè)半月板損傷3例，外側(cè)半月板損傷2例。臨床表現(xiàn)均有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或無力，關(guān)節(jié)腫脹積血，前抽屜實驗陽性20例，lachman實驗陽性22例，Rolimeter檢查顯示雙膝關(guān)節(jié)前向松弛度差值平均值為(7.5 ±2.4)mm。

1.2 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外聯(lián)合麻醉，患者屈膝90°平臥位，垂直于床邊。首先進行膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)檢查，明確診斷和了解關(guān)節(jié)內(nèi)是否合并其他損傷，半月板損傷給予切除或修復(fù)，軟骨剝脫給予修整。關(guān)節(jié)內(nèi)清理前交叉韌帶損傷處僅做清創(chuàng)，并保留韌帶殘端。建立脛骨隧道，脛骨定位器定位在膝關(guān)節(jié)ACL下止點，脛骨隧道內(nèi)口定位在外側(cè)半月板前角內(nèi)緣與內(nèi)側(cè)髁間嵴最高點連線中點，后交叉韌帶前方7mm，建立股骨隧道，屈膝90°經(jīng)過脛骨骨隧道定位來建立股骨骨道，位置于 10∶00～10∶30(右膝)與 1∶30～2∶00(左膝)方向。在導(dǎo)向器定位指引下屈曲90°將導(dǎo)針往股骨方向鉆出。根據(jù)移植物的直徑用7～9mm鉆順導(dǎo)針鉆入股骨外側(cè)髁30～35mm，直徑4mm的中空鉆頭鉆透至股骨外髁的外側(cè)面，股骨隧道完成后壁保留2～3mm骨質(zhì)。用自體腘繩肌腱做移植物，移植物直徑為7～9mm，股骨近端用Endobutton固定，脛骨端屈曲30°拉緊移植物后用可吸收界面螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位固定，麻醉消失后開始股四頭肌與腘繩肌自主等長肌力訓(xùn)練，術(shù)后第2天限制膝關(guān)節(jié)活動0°～45°范圍扶拐非負重行走，休息時0°位。術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)活動度超過90°，61～12周可完全負重，僅限于日常平路行走，術(shù)后12周超過120°可恢復(fù)一般體力活動，術(shù)后3個月可恢復(fù)強體力運動。

1.4 評價指標 包括Lachman實驗，軸移實驗，Lysholm評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，患者術(shù)前與末次隨訪時Lysholm評分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者均獲隨訪，隨訪時間6～15個月，平均9.1個月，術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲均超過120°，主動屈曲無障礙，Lanchman實驗及前后抽屜實驗陽性1例，術(shù)前Lysholm評分(62.5±7.8)分，術(shù)后末次隨訪時(92.5±5.5)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建ACL，關(guān)鍵是準確起止點的定位，韌帶合適的張力。準確定位能消除膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，也可避免腘繩肌腱張力過大。定位準確及韌帶張力合適是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本文認為理想位置應(yīng)盡可能接近正常解剖位置，最常見錯誤是脛骨或股骨端止點位置過前，脛骨止點位置過前容易發(fā)生髁間窩撞擊，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限和移植腘繩肌腱磨損、松弛、斷裂。ACL重建的主要目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重建后移植物上的張力變化除受預(yù)應(yīng)力的影響外，關(guān)鍵受到股骨和脛骨隧道內(nèi)口之間距離變化的影響，該距離變化過大，可能會導(dǎo)致重建韌帶過度松弛，或者重建韌帶承受過度應(yīng)力而斷裂，在膝關(guān)節(jié)活動過程中，ACL的不同纖維束交替處于緊張狀態(tài)，而整體保持了恒定的張力，這樣在正?；顒臃秶梢允冀K維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和表面正常負荷。從這個生理特點出發(fā)，提出了ACL的等距特性，即膝關(guān)節(jié)伸屈范圍內(nèi)脛骨、股骨止點之間距離保持等長。此后等距重建成為ACL重建手術(shù)的核心［2，3］，股骨止點位置對移植韌帶的等距特性影響更大，因此股骨等距點的確定是等長重建的關(guān)鍵。文獻報道不同臨床結(jié)果的股骨止點位置有顯著性差異，股骨止點位置對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有明顯影響［4，5］。不當?shù)墓晒嵌ㄎ粫茐闹亟g帶的等距特性，使移植物在膝關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生異常應(yīng)力，造成韌帶的增長或縮短，最終使移植物松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)活動度受限。股骨止點位置偏股骨髁間窩頂后方是更好的定位點，這個定位點大致位于Blumensaat線前方的65%～69%，而位于Blumensaat線的60%之前均不是理想定位。脛骨止點位置是預(yù)防移植物的髁間窩撞擊和后交叉韌帶撞擊的主要因素，也是單切口經(jīng)脛骨骨道進行股骨止點定位的基礎(chǔ)［6］。正常的ACL脛骨端呈扇形擴大，其直徑約為韌帶體部3.5倍。在ACL重建手術(shù)中，常規(guī)的移植物均為上下等寬，不可能復(fù)制正常ACL脛骨止點形態(tài)，脛骨止點位置偏前，將使移植物在膝關(guān)節(jié)完全伸直時前方纖維撞擊髁間窩頂，即髁間窩撞擊，這將可能使關(guān)節(jié)伸直受限，移植物磨損，前向松弛度增加和前膝痛等，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。目前傾向在正常ACL脛骨止點中心或偏后的位置定位，但過于偏后的止點會使移植物伸直時張力增加和撞擊后交叉韌帶［6］。因此，在等長原則基礎(chǔ)上，在解剖位進行脛骨端止點定位并避免髁間窩撞擊對手術(shù)效果有重要意義。

ACL等距重建的目的就是使隧道內(nèi)口距離在整個伸屈范圍內(nèi)無過度變化，而避免移植物功能不全或者斷裂。所謂解剖生理性等長重建，是指ACL重建后的移植物長度在膝關(guān)節(jié)屈伸過程中保持最低變化(不超過2～3mm)，即張力保持最低變化，能夠達到移植物最小長度變化的股骨和脛骨隧道內(nèi)口定位點稱為等長點［7］。為避免移植物與髁間窩頂部撞擊，有將脛骨隧道內(nèi)口更加偏后放置的趨勢，但脛骨隧道偏后放置對移植物等距特性和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，仍需進一步研究［8］。隨著ACL重建技術(shù)的開展和手術(shù)病例數(shù)的增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的報道也不斷增多。其原因除了移植材料性能差異、固定技術(shù)缺陷、腱骨愈合不良等因素外，另一主要的原因是隧道定位錯誤。敖英芳等［1］的研究中13例膝關(guān)節(jié)ACL重建失敗術(shù)后翻修病例8例為隧道定位錯誤所致。脛骨側(cè)止點位置中心在矢狀位于后交叉韌帶前緣7mm外側(cè)半月板前角游離緣，股骨定位點(右膝關(guān)節(jié)10∶00～10∶30)左膝關(guān)節(jié)(1∶30～2∶00)。原有韌帶殘端不清除，減少關(guān)節(jié)液進入骨隧道，保留ACL殘端有利于血管神經(jīng)纖維張入，促進重建韌帶的再血管化和本體感覺功能的恢復(fù)，有利于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)。重建韌帶的直徑應(yīng)與骨隧道直徑相一致，這樣重建韌帶與隧道之間沒有空隙，能緊密的從骨隧道中通過和纖維愈合，不至于發(fā)生重建韌帶的松動。重建固定前必須做多次的膝關(guān)節(jié)0°～120°屈伸活動，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)拉緊肌腱可以解除肌腱在關(guān)節(jié)內(nèi)及骨隧道的扭曲，直接影響肌腱張力的大小。嫻熟的關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)及重建后科學(xué)合理的康復(fù)計劃也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

總之，關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建ACL是治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的較理想的手術(shù)方法，具有手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、后遺癥少。

1 敖英芳，田得祥，王健全，等.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶急性損傷早期關(guān)節(jié)鏡下檢查和手術(shù).中華外科雜志，1999，37:671-673.

2 Zavras TD，Race A，Bull AM，et al.A comparative study of‘isometric’points for anterior cruciate ligament graft attachment.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2001，9:28-33.

3 徐卿榮，朱振安.前交叉韌帶股骨等距重建位置的比較.中國矯形外科雜志，2004，10:771-773.

4 Behrend H，Stutz G，Kessler MA，et al.Tunnel placement in anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction:quality control in a teaching hospital.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，11:1159-1165.

5 郭林，楊柳，王愛民，等.前交叉韌帶起止點X線下定位的研究.中華創(chuàng)傷雜志，2006，6:443-446.

6 梁小麗，陳坤嫦，李鳳云，等.系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷的影響.中國基層醫(yī)藥，2008，15:1803.

7 Good L，Gillquist J.The value of intraoperative isometry measurements in anterior cruciate ligament re-construction.Arthroscopy，1993，9:525-532.

8 Aljaberi Mohammed，曾炳芳，趙金忠.前交叉韌帶重建中骨隧道等距特性的研究進展.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8:169-171.