唐建光

原發(fā)性肝癌是治愈率較低、預后較差的惡性腫瘤之一。原發(fā)性肝癌主要以手術(shù)治療為主，但由于早期癥狀及體征比較容易被忽視，患者常常就診時已屬晚期，失去最佳手術(shù)機會，近年來經(jīng)肝動脈導管栓塞化療(transhepatic arterial chemo embolization，TACE)聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融(pereuta-neous radio fequeney ablation，PRFA)治療不能進行手術(shù)的晚期肝癌患者，已得到了越來越多的重視［1］。為不能手術(shù)的肝癌提供了新的治療手段。我院2007年3月至2009年12月，采用射頻消融聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌28例取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 CT平掃加增強(少數(shù)MRI)加甲胎蛋白(AFP)診斷［2］為肝癌的患者28例(AFP陽性24例，AFP陰性4例)，因上述檢查診斷不明確行彩色超聲引導下細針穿刺活檢病理檢查證實為肝癌的患者17例。男19例，女9例;年齡40～60歲，平均年齡49.7歲;腫瘤分型塊狀型22例，結(jié)節(jié)型6例;瘤體直徑3.0～9.0 cm，平均6.2 cm，＜5.0 cm者均為多發(fā)，瘤體最多4個;肝功能Child分級為A級10例，B級18例;病例選擇:所有病例均符合PRFA及TACE治療肝癌的選擇標準［3］。另外:(1)CT增強檢查顯示腫瘤血供豐富。(2)無下腔靜脈或門靜脈癌栓形成。(3)未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，彌漫型肝癌未列入。

1.2 治療方法 先行TACE:經(jīng)皮股動脈穿刺插管，在數(shù)字減影血管造影(DSA)下行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，必要時行膈動脈造影，明確腫瘤的供血動脈后，采用Sedinger法股動脈穿刺，其中瘤體肝動脈供血23例，腸系膜上動脈供血5例，在供血動脈內(nèi)注入:液化碘油5～15 ml+羥喜樹堿(HCPT)10 mg+毗柔比星(THP)30 mg+順鉑(DDP)50 mg栓塞化療，完畢后再行DSA檢查。TACE后2～5周根據(jù)瘤體縮小及碘油沉積情況及時行射頻消融治療:采用RF-2000 TM型腫瘤射頻治療儀，脈沖功率100W，脈沖頻率500 kHz。在彩色多譜勒超聲定位引導儀定位下選擇穿刺點和方向，當消融電極至腫瘤中心時，根據(jù)腫瘤體積大小，分點對瘤體進行射頻消融治療。射頻治療時間的標準為:瘤體直徑3.1～5.0 cm者，治療時間10～30 min;直徑≥5.1 cm者，在治療過程中采用數(shù)學球體覆蓋公式計算，調(diào)整消融電極的位置行多次疊加治療，治療范圍必須完全覆蓋癌灶并超出癌灶周邊0.5 cm以上。上述射頻消融聯(lián)合肝動脈栓塞治療每1～1.5個月進行重復，連續(xù)重復治療3次為1個療程，所有患者均進行了1個完整療程的治療。

1.3 療效標準 根據(jù)CT檢查，以病變范圍是否縮小或病變是否有強化及其強化范圍的大小來作為療效評判標準。如病變區(qū)無強化，則為完全壞死;如發(fā)現(xiàn)病變部位有強化，在排除異常灌注和腫瘤消融治療引起的周圍炎癥反應后，根據(jù)強化范圍確定:腫瘤壞死范圍90% ～99%為不完全壞死，壞死范圍50% ～89%為部分壞死。腫瘤復發(fā):指完成1個療程后，6個月內(nèi)原病灶增大或出現(xiàn)新病灶。

2 結(jié)果

2.1 生存率及死亡原因 28例患者中，生存半年以上25例(89.29%)，1年以上18例(64.29%)，2年以上7例(25.00%)。死亡原因多為遠處轉(zhuǎn)移，如腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等;其中部分患者死于肝衰竭，多見于伴有肝硬化、年齡較大或肝動脈栓塞患者;另有少數(shù)患者死于全身衰竭及肝腎綜合征等少見原因。

2.2 腫瘤壞死程度及復發(fā)率 28例患者中，病灶完全壞死24例(85.71%)，病灶不完全壞死3例(10.71%)，病灶部分壞死1例(3.57%)。1個療程治療結(jié)束后的3～6個月的CT復查中，發(fā)現(xiàn)復發(fā)5例，復發(fā)率為17.86%。

2.3 并發(fā)癥 28例患者中，治療中有上腹熱感和肝區(qū)脹痛24例，未經(jīng)特殊處理均自行緩解，個別患者經(jīng)對癥處理后緩解;22例于術(shù)后第2天起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～39.3℃，應用抗生素加激素等均在1周內(nèi)緩解并降至正常;20例術(shù)后短期轉(zhuǎn)氨酶有輕、中度增高，其中出現(xiàn)白蛋白下降5例，輕度腹水，但經(jīng)保肝治療均恢復;出現(xiàn)消化道出血2例，因及時處理，并未引起生命威脅;皮膚燒傷1例，余未出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥。

3 討論

射頻消融是近年被認為具有應用前景的腫瘤治療方法［4］，其治療肝臟腫瘤的作用機制比較復雜。其中，通過高溫直接引起細胞的凝固性壞死是射頻消融治療腫瘤的根本機制。射頻消融抑制腫瘤的血管生成，促進腫瘤細胞的凋亡，上調(diào)腫瘤抗原免疫原性，減少免疫細胞凋亡或者間接促進其分化，改善機體的細胞免疫功能，提高機體腫瘤免疫力是射頻消融治療機制的另外方面［5］。有研究表明消融術(shù)雖對腫瘤血管有抑制作用，但對門靜脈、肝動脈、肝門區(qū)膽管系統(tǒng)影響較少，因此在肝門區(qū)組織中實行消融是安全的［6］。肝動脈栓塞化療的理論依據(jù)是正常肝臟的血液供應主要來自門靜脈而肝癌的主要血液供應來自肝動脈。另一方面，肝癌通常在較晚期才出現(xiàn)肝外擴散。腫瘤在肝內(nèi)生長引起肝功能衰竭，是肝癌患者死亡的最主要原因。只要能有效地控制腫瘤在肝內(nèi)的生長，將會延長患者的生存期。因此，通過肝動脈注入栓塞劑堵塞肝癌的供瘤血管，阻斷腫瘤的主要動脈血液供應導致腫瘤壞死。同時經(jīng)肝動脈注入化療藥物，特別是以碘化油混懸，可使藥物高度集中于腫瘤之內(nèi)，而且由于栓塞使得血流速度減慢，延長藥物和癌細胞接觸時間;癌細胞的缺血改變，還可使藥物更容易進入癌細胞內(nèi)［7］。

在本次臨床治療觀察中，患者出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥2例，此并發(fā)癥往往直接威脅到患者生命。原發(fā)性肝癌合并肝硬化，甚至肝癌患者門靜脈存在癌栓，而導致門靜脈高壓，引起胃底食道靜脈曲張、脾功能亢進發(fā)生為其并發(fā)癥的主要原因。本文對其進行簡要總結(jié)，認為對患者詳細詢問消化道出血病史，必要時行胃鏡等觀察消化道情況，了解有無門靜脈高壓癥狀，如有則先口服藥物降門靜脈高壓，術(shù)后亦服用抗酸劑及降低門靜脈高壓藥物。

1 高慶軍，王洋，曾強.射頻消融聯(lián)合手術(shù)治療原發(fā)性肝癌.河北醫(yī)藥，2010，32:706-707.

2 中華外科學會肝臟外科學組.原發(fā)性肝癌外科治療方法的選擇.繼續(xù)醫(yī)學教育，2007，21:48-50.

3 陸再英，鐘南山主編.內(nèi)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.457-462.

4 Chhabra DG，Shah RC，Parikh V，et al.Radiofrequency ablaiton of liver tomors:expeirencewith open and percutaneous apporach.Indian JGastroenterol，2006，25:66-70.

5 倪雪君，周國雄，成建萍.射頻消融治療肝癌機制的研究進展.世界華人雜志，2008，16:3416-3420.

6 趙明，吳沛宏，謝強，等.活體豬肝第一，二肝門區(qū)的單極灌注式射頻消融的安全性觀察.癌癥，2007，26:1194-1198.

7 鐘崇，郭榮平.肝動脈栓塞化療在原發(fā)性肝癌治療中的應用.廣東醫(yī)學，2009，30:161-163.