孫吉林 吳杰
灰質(zhì)異位癥(grey matter heterotopia,GMH)是由于胚胎時(shí)期神經(jīng)元遷移異?;蚴抑芑|(zhì)內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞凋亡失敗導(dǎo)致神經(jīng)元不能遷移到正常部位所引起的一種皮質(zhì)發(fā)育畸形疾病[1],在胚胎 3~5個(gè)月時(shí),神經(jīng)元在發(fā)育移行期間受到異常射線、中毒、缺血缺氧或感染等因素影響,即可引起灰質(zhì)異位。本文就GMH的患者磁共振及癲癇灶定位研究進(jìn)展作一綜述。
目前,根據(jù)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)特點(diǎn)將 CMH分為 3型[2]:(1)室管膜型,也叫結(jié)節(jié)型異位,表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)狀異位緊貼腦室壁或者突入腦室;(2)皮質(zhì)下型:表現(xiàn)為異位的灰質(zhì)與皮層相連并向白質(zhì)內(nèi)延伸,少數(shù)孤立結(jié)節(jié)位于白質(zhì)內(nèi);(3)帶型:亦稱雙皮質(zhì)綜合征,帶狀異位灰質(zhì)位于側(cè)腦室和皮質(zhì)之間,與皮質(zhì)之間還隔有一薄層白質(zhì)。此分型已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。然而劉影等[3]通過對(duì)19例 MRI證實(shí)的 GMH研究則將腦灰質(zhì)異位分為 4型:(1)室管膜下型:表現(xiàn)為光滑的結(jié)節(jié)狀或卵圓形灰質(zhì)信號(hào)塊影,可突入腦室;(2)皮質(zhì)下局灶型:表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀灰質(zhì)團(tuán)塊或彎曲的灰質(zhì)帶,受累半球??s小,常合并其它發(fā)育畸形,如胼胝體發(fā)育異常;(3)帶狀型:表現(xiàn)為均勻的灰質(zhì)帶位于側(cè)腦室和大腦皮質(zhì)之間,形成雙皮質(zhì);(4)混合型:同一患者兼有上述類型的兩種或兩種以上特征。Barkovich等[4]依據(jù)遺傳學(xué)分型將GMH分為3型,分別為:(1)室管膜異位:室管膜結(jié)節(jié)型異位(雙側(cè)室管膜結(jié)節(jié)異位伴FLN1突變、室管膜異位伴 5號(hào)染色體突變、室管膜異位伴多小腦回),室管膜線樣異位;(2)皮質(zhì)下異位:大腦皮質(zhì)下異位伴皮質(zhì)折疊、胼胝體發(fā)育不良、皮質(zhì)下異位結(jié)節(jié)、柱狀異位、絲帶狀異位等;(3)邊緣神經(jīng)膠質(zhì)異位。此種分型復(fù)雜,臨床應(yīng)用較少。
GMH的主要癥狀為:(1)癲癇發(fā)作,約 80%的 GMH患者伴有癲癇發(fā)作[1],常為難治性癲癇發(fā)作,癲癇發(fā)作的類型與GMH的位置、形狀及大小有關(guān)[5];(2)精神智力發(fā)育障礙;(3)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。MRI能清晰地顯示灰質(zhì)異位的形態(tài)及位置,異位灰質(zhì)分為室管膜型、皮質(zhì)下型及帶型即是依據(jù) MRI表現(xiàn)特點(diǎn)分型的[2]。腦灰質(zhì)異位癥可與其他發(fā)育畸形伴發(fā),包括先天性腦積水、胼胝體發(fā)育不良、透明隔缺如及同側(cè)腦發(fā)育不良、腦穿通畸形、巨腦回、顱底腦膨出、新生兒腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等[5-8]。張蕾莉等[5]對(duì) 12例GMH患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)GMH側(cè)大腦半球發(fā)育不良 5例,透明隔缺如 2例,胼胝體發(fā)育不良 1例。全世杰等[8]對(duì) 21例 GMH患者 MRI結(jié)果進(jìn)行分析,21例患者中腦裂畸形達(dá) 11例,胼胝體發(fā)育不良 4例,巨腦回 2例,微腦回 1例,透明隔缺如 1例,神經(jīng)上皮囊腫 1例,多發(fā)性硬化 1例。在 MR影像 T1WI、T2WI序列,異位灰質(zhì)表現(xiàn)與正?;屹|(zhì)信號(hào)相同,可清晰地顯示灰質(zhì)異位的形態(tài)、位置及大小。但傳統(tǒng)MRI檢查中有相當(dāng)數(shù)量的微小異位被遺漏,Huppertz等[9]對(duì) 378例癲癇患者的 MRI資料進(jìn)行分析,傳統(tǒng) MRI只發(fā)現(xiàn) 2例微小的 GMH,而應(yīng)用 3D MRI后處理技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)7例微小的帶狀 GMH,即有 5例微小的灰質(zhì)異位被遺漏。全世杰等[8]分析了 21例 GMH的 MRI表現(xiàn),通過T1WI,T2WI,PDWI序列進(jìn)行掃描,分析結(jié)果認(rèn)為 T1WI,T2WI,PDWI對(duì) GMH檢查敏感性分別為 47.4%,84.2%和 68.4%;準(zhǔn)確性分別為 39.1%,76.2%和 65%,結(jié)論認(rèn)為 GMH具有特征性的 MRI表現(xiàn),PDWI和T2WI結(jié)合是診斷GMH的最佳手段。Tyvaert等[10]應(yīng)用 f MRI血氧水平依賴成像(blood oxygenation level dependent,BOLD)技術(shù)對(duì) 4例結(jié)節(jié)性 GMH及 2例帶狀GMH進(jìn)行癲癇灶定位,發(fā)現(xiàn) 2例雙皮質(zhì)異位患者發(fā)作間期及發(fā)作期異位灰質(zhì)及正常皮質(zhì)均出現(xiàn) BOLD變化,4例結(jié)節(jié)性GMH患者中 2例明顯的BOLD變化出現(xiàn)在異位灰質(zhì)處,2例結(jié)節(jié)性GMH患者甚至在發(fā)作期BOLD也沒有發(fā)生變化。張蕾莉等[5]對(duì) 12例 GMH患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)GMH多發(fā)生于頂葉,常為單發(fā)病灶,無出血及鈣化,與腦皮質(zhì)呈等信號(hào),呈團(tuán)塊狀,伸向白質(zhì)深處甚至達(dá)腦室壁,可伴有其他腦發(fā)育畸形,少數(shù)患者M(jìn)RI病灶內(nèi)有血管流空信號(hào),認(rèn)為是發(fā)育異常的 GMH內(nèi)粗大軟腦膜血管。王玲璞[11]應(yīng)用磁共振灰白質(zhì)成像掃描技術(shù)對(duì) 5例腦GMH患者進(jìn)行了研究,在腦白質(zhì)成像上,重點(diǎn)突出了白質(zhì)信號(hào),而在灰質(zhì)成像上,重點(diǎn)突出了腦灰質(zhì)信號(hào),腦白質(zhì)與腦灰質(zhì)之間界限清楚,異位的灰質(zhì)在腦灰白質(zhì)成像上非常清晰地顯示與腦表面正?;屹|(zhì)信號(hào)變化一致,具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。異位灰質(zhì)可以具有正常的腦功能[2,12-14]。Keene等[12]對(duì) 1例 13歲女性通過 EEG顯示雙額葉棘波,MRI顯示帶狀 GMH,通過 fMRI測(cè)定其語言區(qū)及運(yùn)動(dòng)區(qū),運(yùn)動(dòng)區(qū)定位于初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、帶狀 GMH區(qū)及補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)。語言區(qū)位于左額下回和左側(cè)補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)皮質(zhì),異位灰質(zhì)不參與語言活動(dòng),結(jié)果認(rèn)為異位灰質(zhì)與運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)。Draganski等[13]對(duì)一例雙皮質(zhì)綜合征患者使用 fMRI研究了其異位灰質(zhì)及正常皮質(zhì)的活動(dòng)類型,在運(yùn)動(dòng)食指時(shí)顯示運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及鄰近的皮質(zhì)下異位灰質(zhì)同步活動(dòng),同時(shí)觀察到同側(cè)小腦的活動(dòng)及對(duì)側(cè)基底節(jié)活動(dòng),其結(jié)果認(rèn)為在重復(fù)性自主運(yùn)動(dòng)時(shí)與異位灰質(zhì)神經(jīng)元參與運(yùn)動(dòng)功能的整合假說一致。周文珍等[14]使用功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)對(duì) 3例 GMH癥患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)功能磁共振成像,觀察 3例擬行手術(shù)治療的伴有癲癇的腦 GMH癥患者進(jìn)行對(duì)指運(yùn)動(dòng)任務(wù)時(shí)的腦區(qū)反應(yīng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)2例頂葉GMH患者在對(duì)側(cè)手指運(yùn)動(dòng)時(shí)異位灰質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)明顯的反應(yīng)信號(hào),說明此 2例患者的異位灰質(zhì)有正常腦功能,不宜行外科手術(shù)治療。認(rèn)為對(duì)腦異位灰質(zhì)靠近主要功能區(qū)的患者手術(shù)前要考慮異位灰質(zhì)是否具有腦功能。Wagner等[2]應(yīng)用術(shù)中電刺激對(duì) 2例室周 GMH患者研究發(fā)現(xiàn)異位的灰質(zhì)參與了語言、視覺及聽覺處理。也有研究發(fā)現(xiàn)異位灰質(zhì)可參與運(yùn)動(dòng)、體感、視覺及記憶等生理功能[2]。
GMH常與難治性癲癇發(fā)作相伴,有報(bào)道80%的GMH患者伴有癲癇發(fā)作[1]。李云林等[7]總結(jié) 8例 GMH所致的癲癇患者應(yīng)用抗癲癇藥物治療后,僅 1例在 3年內(nèi)無癲癇發(fā)作,以后癲癇發(fā)作進(jìn)行性加重。說明針對(duì) GMH所致的癲癇發(fā)作抗癲癇藥物治療效果差。Tassi等[1]及 Kobayashi等[15]人為了探明異位灰質(zhì)與癲癇發(fā)作之間的關(guān)系,應(yīng)用頭皮腦電圖(electroencephalography,EEG)、深部 EEG電極記錄 GMH患者的癲癇樣腦電活動(dòng),結(jié)果發(fā)現(xiàn)癲癇樣異常放電可以位于異位灰質(zhì)內(nèi),也可以位于異位灰質(zhì)的周圍或遠(yuǎn)離異位灰質(zhì)區(qū)域。Kobayashi[10]等應(yīng)用無創(chuàng)傷性頭皮 EEG結(jié)合 fMRI BOLD技術(shù)對(duì) 14例 GMH伴有癲癇發(fā)作的患者進(jìn)行研究,患者中 11例為結(jié)節(jié)型 GMH,3例為帶狀 GMH。4例患者具有 1種以上的棘波類型,同時(shí) Kobayashi等人對(duì) 23例 GMH患者(其中結(jié)節(jié)性灰質(zhì)異位 12例,帶狀灰質(zhì)異位 11例)的 EEG-fMRI資料進(jìn)行了分析,12例結(jié)節(jié)型 GMH中,9例表現(xiàn)出癲癇樣活動(dòng),癲癇樣活動(dòng)位于異位灰質(zhì)內(nèi)或異位灰質(zhì)周圍皮質(zhì),3例癲癇樣活動(dòng)位于異位灰質(zhì)較遠(yuǎn)的位置。在11例帶狀GMH患者中,所有患者異位灰質(zhì)內(nèi)及其周圍皮質(zhì)均發(fā)現(xiàn)癲癇樣活動(dòng),并且 9例患者同時(shí)伴有在 GMH較遠(yuǎn)的距離出現(xiàn)癲癇樣活動(dòng)。研究表明 EEG-fMRI可以作為一種有用的工具對(duì)灰質(zhì)異位所致的癲癇源進(jìn)行定位。Aghakhan[1]等人為了改善手術(shù)治療室周結(jié)節(jié)樣灰質(zhì)異位患者癲癇發(fā)作的療效,使用侵入性 EEG記錄 8例 GMH患者的癲癇灶,發(fā)現(xiàn) 3例發(fā)作間期癲癇源位于異位灰質(zhì)內(nèi),5例癲癇源位于異位灰質(zhì)和周圍皮質(zhì)之間,8例患者中,6例患者進(jìn)行了手術(shù)治療,切除范圍包括癲癇源及異位灰質(zhì),隨訪 1~8年,4例取得了良好療效。結(jié)果認(rèn)為癲癇灶可以是異位灰質(zhì),也可以在異位灰質(zhì)之外,侵入性EEG可以改善癲癇灶定位的準(zhǔn)確性。李云林[7]等人對(duì) 8例GMH致癲癇發(fā)作的患者行手術(shù)治療,術(shù)前應(yīng)用視頻腦電圖(video-electroencephalogram,VEEG)和腦磁圖(magnetoencephalography,MEG)及術(shù)中皮質(zhì)腦電圖對(duì)癲癇灶進(jìn)行定位,其中 5例與灰質(zhì)異位的區(qū)域完全一致。另外 3例術(shù)中皮質(zhì)腦電圖顯示癲癇灶范圍大于GMH,其中 2例還擴(kuò)散到同側(cè)顳葉前部和顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),術(shù)后隨訪,4年內(nèi) 4例無癲癇發(fā)作,2例發(fā)作明顯緩解,1例術(shù)后半年因自行減量抗癲癇藥物再次出現(xiàn)發(fā)作,調(diào)整藥物后緩解。說明 VEEG及腦磁圖對(duì)癲癇灶進(jìn)行定位有重要意義,手術(shù)前綜合功能評(píng)定是取得良好手術(shù)療效的基礎(chǔ)。楊艷萍等[16]對(duì) 4例腦 GMH所致癲癇患者的臨床與腦電圖特點(diǎn)進(jìn)行了分析,結(jié)果表現(xiàn)為患者均合并其他腦部發(fā)育畸形,如腦裂、透明隔缺如,其 EEG特征為額、中央反復(fù)陣發(fā)高至極高波幅尖慢、棘慢波綜合或慢波增多。其中 3例患者EEG定位與異位灰質(zhì)區(qū)域大致相同,其中 1例先以藥物控制癲癇,后經(jīng) 2次伽瑪?shù)吨委煟d癇發(fā)作頻率明顯減少,發(fā)作時(shí)程縮短。結(jié)果認(rèn)為 EEG異常放電與病灶部位有一定的相關(guān)性。Grant等[17]對(duì)兩例帶狀 GMH患者進(jìn)行了發(fā)作期 EEG檢查,發(fā)現(xiàn)異位灰質(zhì)參與了癲癇發(fā)作,認(rèn)為癲癇癥狀學(xué)和帶狀異位灰質(zhì)發(fā)作期 EEG類型有關(guān),與其它病因引起的癲癇類型沒有差別。
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