林秋香

腦出血是指腦實質(zhì)內(nèi)的出血,可由外傷、腦血管畸形、高血壓等多種病因?qū)е?患者大多發(fā)病急、病情重,極易發(fā)生腦疝、應激性潰瘍、壓瘡等并發(fā)癥,臨床上死亡率、致殘率都很高。腦出血微創(chuàng)清除術能快速有效地清除血腫,降低顱內(nèi)高壓,減輕占位效應,最大限度地恢復肢體及語言功能。我科自2001年開展此項技術以來,取得了滿意的療效?，F(xiàn)將臨床觀察重點及護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2007年5月～2008年12月我院共收治腦出血病人87例,其中男52例,女35例,年齡35 ～76歲,平均58歲。全部病例均經(jīng)過顱腦CT或MRI掃描確診,符合腦出血的診斷標準。其中基底節(jié)區(qū)出血56例,顳葉出血15例,額葉出血9例,枕葉出血7例。發(fā)病至手術時間6 ～72 h。經(jīng)過微創(chuàng)清除術治療和相應的臨床護理,痊愈53例,好轉28例,死亡6例,有效率達91.3%。

1.2 治療方法與結果87例患者在CT或MRI掃描定位后選用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針,用電鉆在顱骨相應部位鉆孔置入穿刺針,進行抽吸、沖洗,注入液化劑,接引流袋持續(xù)閉式引流及降低顱內(nèi)壓,改善腦灌注等綜合治療,同時給予相關的護理,有效地改善了腦出血患者的預后,減少了并發(fā)癥,提高了治愈率。

2 臨床護理

2.1 心理護理多數(shù)腦出血病人起病急、病情重,且有肢體及語言功能障礙,病人對手術都有一定的恐懼感,對疾病的轉歸有顧慮。護士應針對患者具體情況做好患者及家屬的心理指導,介紹術前各種檢查及手術的必要性、優(yōu)點及治療效果,取得患者及家屬的信任和配合,以保證手術安全順利進行。

2.2 密切觀察生命體征①觀察病人的意識、神志、瞳孔變化:可通過對話,呼喚或疼痛刺激,判斷患者的意識、精神狀態(tài)及記憶力、計算力和思維能力,發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。如意識障礙逐漸或突然加深,瞳孔變大或兩側大小不等,提示繼發(fā)性出血或腦疝形成。②控制血壓在160/90 mmHg,防止術后繼續(xù)出血, 影響手術效果:對于血壓高于 180/100 mmHg的患者適當給予降壓藥物,如20%甘露醇250 mL快速靜脈滴注(30 min內(nèi)滴完)和/或呋塞米20 mg靜脈注射,每6 h 1次交替使用,注意監(jiān)測血壓變化,防止降壓過快、過低。③血氧飽和度(SPO2)的監(jiān)測:腦組織對缺氧極為敏感,應及早合理給氧,根據(jù)不同的SPO2選擇給氧方式及氧流量,以改善腦缺氧,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。④體溫的監(jiān)測:術后病人的體溫會有所升高,一般不高于38.5℃, 3 ～5 d恢復正常,屬于吸收熱,一般不需特殊處理。若術后早期高熱,體溫高于39℃,提示中樞性高熱,應給予物理降溫,可使用降溫毯或頭部、腋下、腹股溝等大血管處置冰塊以降溫。

2.3 引流管護理①密切觀察引流液的量及性質(zhì):術后引流液的顏色多為淡紅色,如果突然有鮮紅色的液體引流出,應考慮有再出血的可能,應立即報告醫(yī)生并協(xié)助進行處理。②保持引流管通暢:引流管應留有足夠的長度,一般引流袋最高點應高于穿刺部位10 ～15 cm并固定,防止引流液返流入顱內(nèi)引起顱內(nèi)感染。對躁動的患者應加以制動,可適當給予鎮(zhèn)靜劑,防止牽拉及誤拔引流管。搬動病人或變換體位時,應有2名以上護士共同完成,操作完畢后,要確認引流管有無扭曲、受壓、閉塞、脫落,判定引流狀態(tài)良好,方可離去。③每日更換引流袋,嚴格無菌操作,穿刺部位應每日更換無菌紗布1次,保持敷料清潔、干燥。 ④搬動病人時應先夾閉開關再搬動,防止引流液倒流。

2.4 保持呼吸道通暢患者頭部抬高15°～30°,并保持頭偏向一側,防止誤吸。定時翻身、拍背,及時清除呼吸道分泌物,必要時行氣管切開術。根據(jù)病情應用抗生素、痰液稀釋劑,給藥途徑可靜脈滴注或霧化吸入。

2.5 血腫液化劑應用的護理對殘余血腫多采用尿激酶溶解引流,將1 ～2萬IU的尿激酶加入生理鹽水2～4 mL充分溶解后,注入血腫腔,夾閉引流管2 ～4 h,夾管期間嚴密觀察病人的神志、瞳孔、生命體征的變化,若病人有瞳孔忽大忽小或不等大,頭痛加重、意識障礙加深、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象,應立即打開引流管開關引流,并報告醫(yī)生進行處理。

2.6 防止消化道出血密切觀察血壓及腹部情況,觀察病人大小便顏色、性質(zhì),發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生給予處理。消化道出血者暫禁食,予持續(xù)胃腸減壓及冰鹽水洗胃或胃內(nèi)注入冰生理鹽水100 mL+去甲腎上腺素4 mg以止血。留置胃管者每次注入流質(zhì)及藥物前抽取少許胃液,觀察判斷有無應激性潰瘍的發(fā)生。經(jīng)口進食者避免食用刺激性強的生冷、過熱、粗硬的食物。

2.7 預防褥瘡形成定時翻身、拍背,按摩受壓部位,保持床鋪干燥、清潔、平整無渣屑。如發(fā)現(xiàn)床單元被汗水嚴重浸濕或被大小便污染時應及時給予更換,避免不良刺激。

2.8 康復治療與指導腦出血病人按其出血的部位以及對腦組織損害的程度不同,肢體功能障礙或語言功能障礙輕重不一。術后早期功能訓練尤為重要,可借助針灸療法及協(xié)助或指導病人進行患側肢體主動或被動運動及語言功能訓練,幫助病人恢復功能。急性期主要是預防臥床引起的關節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肌力低下等廢用綜合癥,術后病情穩(wěn)定的情況下,開始進行關節(jié)及肢體的被動運動和肌肉按摩?；謴推诩床〕踢_到2周后,可加大康復訓練力度,主要包括語言、吞咽、肢體功能、平衡功能訓練。在康復師的指導下,根據(jù)患者自身情況制定康復計劃,訓練過程應循序漸進,要鼓勵病人微小的進步,調(diào)動患者的積極性,從而達到最佳的康復效果。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術是治療腦出血的一種行之有效的方法。充分的術前準備,完善的治療方案,嚴密細致的術后觀察及護理,配合早期的康復訓練,最大限度地提高了治愈率、減少了致殘率,改善了病人的生活質(zhì)量。