費(fèi)桂華

(江蘇大學(xué)附屬宜興市人民醫(yī)院骨科,江蘇宜興,214200)

關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶(ACL)是改善膝關(guān)節(jié)ACL斷裂后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的首選方法,具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1],但不規(guī)范的護(hù)理和功能鍛煉特別是術(shù)后早期(0～4周),可以導(dǎo)致重建后的韌帶松弛或被拉長,甚至斷裂,不能發(fā)揮應(yīng)有的作用,嚴(yán)重影響了手術(shù)效果[2]。本院2006年1月～2008年12月,對22例患者行異體雙束月國繩肌重建ACL術(shù),術(shù)后重視護(hù)理和早期功能鍛煉,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組22例,男16例,女6例;年齡15～42歲,平均28.1歲;受傷側(cè)別:左14例,右膝 8例。受傷原因:運(yùn)動(dòng)損傷8例,交通事故損傷10例,工作中受傷4例。臨床均表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,失去跑跳功能。術(shù)前均行X線、CT和MRI檢查確診。

本組隨訪時(shí)間1～2年,平均1年半,有20例恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性而不喪失活動(dòng)能力,恢復(fù)到了傷前的功能水平。有2例患者年齡稍大,下蹲時(shí)患膝疼痛,經(jīng)主管醫(yī)生檢查,服1月消炎鎮(zhèn)痛藥,疼痛緩解。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

ACL損傷多見于青壯年,下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙明顯影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活,多有焦慮煩躁心理[3]。本組患者大多為青壯年時(shí)期,術(shù)前耐心向患者解釋手術(shù)的目的、方法,只要能配合治療,效果就能恢復(fù)到受傷前的狀態(tài),同時(shí)介紹成功的病例,增強(qiáng)患者信心,使其處于治療的最佳狀態(tài)。

2.2 患肢體位及護(hù)理

術(shù)后正確擺放體位,即患腿抬高放于枕頭上,足尖向正上方,不能彎向一邊,膝關(guān)節(jié)下方應(yīng)空出,不得用枕頭將腿墊成微彎位置,使患肢盡可能伸直,保持功能位。

患者回病房后,密切觀察患者神志、生命體征及尿量;觀察切口敷料的滲血、滲液情況;保持切口引流管通暢,妥善固定引流管,觀察引流液的量、色、性質(zhì)?；贾珡椓噹淖惚秤赏庀蚶锝壷链笸戎猩隙?。同時(shí)患膝周圍用冰袋冷敷48～72 h,使局部血管同時(shí)受到機(jī)械性和冷刺激,促使血管直接和間接性收縮,減少關(guān)節(jié)液的繼續(xù)滲出,同時(shí)還可減輕患膝疼痛[4]。

2.3 疼痛的護(hù)理

疼痛是影響患者功能鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度的主要因素,會因?yàn)樘弁炊ε禄蚓芙^患肢功能鍛煉。患者術(shù)畢回房后予嗎啡30 mg+0.9%氯化鈉100 mL微泵靜推,速度4 mL/h。用完后改口服西樂葆,每晚200 mg,使患者夜間睡眠好及減輕患肢功能鍛煉時(shí)的疼痛,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

2.4 卡盤支具的應(yīng)用和護(hù)理

卡盤支具是關(guān)節(jié)鏡下重建ACL術(shù)患者護(hù)理工作的重點(diǎn),可以起到穩(wěn)定和保持膝關(guān)節(jié)的作用[5]。根據(jù)病情調(diào)控膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍,防止功能鍛煉時(shí)用力,使膝關(guān)節(jié)過伸,有利于早期進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉時(shí)支具調(diào)整到0～120°,卡盤限制逐漸放松,下床活動(dòng)和休息時(shí)支具調(diào)整并鎖定到伸直位,避免在此狀態(tài)下關(guān)節(jié)突然大幅度屈曲,造成重建的韌帶松弛。同時(shí)教會患者正確掌握支具的使用方法,說明術(shù)后佩戴支具的重要性和必要性。

2.5 功能鍛煉

2.5.1 炎性反應(yīng)期(0～1周):目的是減輕疼痛、腫脹,進(jìn)行早期肌力鍛煉,早期負(fù)重,早期活動(dòng)度的練習(xí),以避免粘連及肌肉萎縮。

手術(shù)當(dāng)天麻醉消退后,開始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié)。

術(shù)后1 d:①指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及月國繩肌等長收縮。方法:仰臥位或坐位,患膝伸直,大腿肌肉繃緊及放松;仰臥位或坐位,患膝伸直,大腿及足跟用力向下壓所墊枕頭,使大腿后側(cè)肌肉繃緊及放松。在不增加疼痛的前提下盡可能最大力量繃緊肌肉5秒,再放松為1次,300～500次/日,可盡量避免肌肉萎縮,同時(shí)促進(jìn)下肢血液循環(huán)。②踝泵運(yùn)動(dòng) 方法:坐床上,腿伸直,緩慢用力,最大限度地勾腳尖(向上勾腳)和繃腳尖(向下踩),一般在極限處保持10～20 s,10次/組,3組/d。限制在微痛范圍內(nèi)。此練習(xí)對于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義。

術(shù)后2 d:拔除引流管,可扶雙拐患肢不著地行走(僅限去衛(wèi)生間)。①繼續(xù)并加強(qiáng)以上練習(xí)。②下地行走后可進(jìn)行“抗重力踝泵練習(xí)”,以促進(jìn)肢體遠(yuǎn)端血液回流。動(dòng)作與以上所述踝泵相同,只是自己用手或由他人幫助,將腿舉到與床面垂直練習(xí)。

術(shù)后3 d:①繼續(xù)并加強(qiáng)以上的練習(xí)。②開始使用被動(dòng)膝關(guān)節(jié)練習(xí)器(CPM),初期活動(dòng)范圍從20～30°開始,以后每天增加活動(dòng)角度,視患者情況而定。鍛煉2～3周,爭取達(dá)到或超過90～100°[6]。③開始側(cè)抬腿及后抬腿練習(xí)。方法:與患側(cè)下肢同側(cè)側(cè)臥位,伸膝向內(nèi)側(cè)直腿側(cè)抬,保持一定時(shí)間或完成動(dòng)作為一次,力量增強(qiáng)后可在踝關(guān)節(jié)處加沙袋為負(fù)荷以強(qiáng)化練習(xí),此練習(xí)主要加強(qiáng)大腿內(nèi)側(cè)肌群肌力鍛煉內(nèi)收肌,提高膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)方向穩(wěn)定性及髖內(nèi)收控制能力;俯臥位,盡量伸直膝關(guān)節(jié)直腿向后抬起至足尖離床面5 cm處,保持一定時(shí)間或完成動(dòng)作為一次,力量增強(qiáng)后可在踝關(guān)節(jié)處加沙袋為負(fù)荷以強(qiáng)化練習(xí),此練習(xí)主要加強(qiáng)大腿后側(cè)肌群及伸髖肌力,鍛煉月國繩肌及臀大肌等提高髖膝關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性。30次/組,2～3組/d。

術(shù)后1周:①繼續(xù)并加強(qiáng)以上練習(xí)。②屈曲練習(xí)方法:坐或仰臥于床邊,膝以下懸出床外自然下垂,放松大腿肌肉,保護(hù)下(可以用健側(cè)腿搭在患腿下保護(hù)慢慢放下)使小腿自然下垂,至感到疼痛處保持10 s,待疼痛減輕后繼續(xù)加大角度,練習(xí)后感到疼痛明顯可冰敷20 min,5 min/次,2次/組,2～3組/d。

2.5.2 早期(術(shù)后2～4周):目的是加強(qiáng)活動(dòng)度及肌力練習(xí),提高關(guān)節(jié)控制能力及穩(wěn)定性,逐步改善步態(tài)。

術(shù)后2周:①繼續(xù)CPM鍛煉,被動(dòng)屈曲角度9°～100°。②強(qiáng)化肌力練習(xí)。③逐漸調(diào)整膝關(guān)節(jié)支具的角度 0～70°范圍伸屈,每3～5 d加大角度,術(shù)后4周時(shí)調(diào)節(jié)至0～110°范圍。如調(diào)整后行走及負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)不穩(wěn)明顯,則減少回調(diào)整前角度。

術(shù)后3周:①CPM鍛煉,被動(dòng)屈曲角度至100～110°。②加強(qiáng)主動(dòng)伸屈練習(xí),強(qiáng)化肌力練習(xí)。③開始嘗試脫拐行走。

術(shù)后4周:睡眠時(shí)可以開始不戴支具。①CPM鍛煉,被動(dòng)屈曲角度110～120°。②開始前、后、側(cè)向跨步練習(xí),方法:雙足與肩同寬站立,患腿足尖正直向前跨出一大步,逐漸移動(dòng)體重至患腿,并緩慢有控制地屈膝支撐,再緩慢用力蹬直患腿收回至起始位;雙足與肩同寬站立,患腿向后跨出一大步,逐漸向后移動(dòng)體重至患腿,并緩慢有控制膝支撐,再緩慢用力蹬直患腿收回至起始位;雙足與肩同寬站立,患腿向患側(cè)跨出一大步,逐漸移動(dòng)體重至患腿,并緩慢有控制地屈膝支撐,再緩慢蹬直患腿收回至起始位。要求動(dòng)作緩慢,有控制上體不晃動(dòng)。20次/組,2～3組/d。③弓箭步訓(xùn)練:病退在前屈曲,控制好角度,健腿伸直在后,在這種位置是進(jìn)行兩種肌肉的交替收縮[7-8]。

2.6 出院指導(dǎo)

向患者講明堅(jiān)持功能鍛煉的重要性和必要性,但必須在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉,不可隨意創(chuàng)造動(dòng)作,定期來院復(fù)診,主管醫(yī)生檢查患者鍛煉的效果,再進(jìn)行下一步指導(dǎo),循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。

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