劉秋云

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院普外科,江蘇泰興,225400)

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌、膽總管下段癌及壺腹部腫瘤的經(jīng)典術(shù)式,手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大、時(shí)間長、吻合口多、術(shù)后并發(fā)癥多,死亡率高,術(shù)后高質(zhì)量的臨床觀察和護(hù)理可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生,也是胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥治療的關(guān)鍵措施。2005年5月～2010年2月,本院收治了28例胰十二指腸切除手術(shù)患者,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共28例,男性19例,女性 9例;年齡46～88歲,平均61歲;胰頭部癌 12例,膽總管下段癌9例,壺腹部癌4例,胰頭部黏液性乳頭狀瘤1例,胰十二指腸毀損傷2例。本組26例腫瘤患者癥狀以無痛性黃疸為主,黃疸時(shí)間1～6個(gè)月。本組病例均采用Childs術(shù)式重建消化道,胰空腸端端套入式吻合14例、端側(cè)吻合12例,胰管空腸黏膜吻合2例。

手術(shù)切除范圍:切除遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管下段、胰頭部、十二指腸及空腸上段20 cm。并清掃相關(guān)的神經(jīng)結(jié)締組織和淋巴結(jié)。

消化道重建:①胰腺空腸吻合,應(yīng)用我院自行設(shè)計(jì)的貫穿縫合式胰空腸吻合方法行胰腺空腸吻合術(shù)[1],貫穿縫合胰腺斷端全層、空腸前、后壁,共6～8針,將胰管支撐管送入腸腔后對攏打結(jié),使空腸前、后壁內(nèi)翻覆蓋于胰斷面上。胰管空腸黏膜吻合時(shí),貫穿縫合后先作胰管空腸黏膜吻合,再行對攏打結(jié)。最后行胰包膜空腸漿肌層加強(qiáng)縫合。②膽腸吻合,距胰腸吻合口10 cm處,作膽管空腸吻合,并在膽腸吻合口內(nèi)常規(guī)放置T管外引流,T管長臂由空腸遠(yuǎn)側(cè)10 cm處的腸壁上戳孔引出。胃腸吻合,距膽腸吻合口35 cm處作胃腸吻合。③消化道重建完畢后,沖洗腹腔后,胰腸吻合口上緣及膽腸吻合口右后方各放置乳膠引流管1根。

結(jié)果:26例腫瘤患者術(shù)中出血少,平均250 mL,未出現(xiàn)因出血多而需輸血病例。手術(shù)時(shí)間4.5～7 h,平均5 h。本組病例為同一手術(shù)組完成,無1例發(fā)生胰腸吻合口漏和出血。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

長期梗阻性黃疸會(huì)對心血管系統(tǒng)、腎臟功能產(chǎn)生損害,引起外周血管舒張、外周血管阻力下降、動(dòng)脈壓下降、血容量減少、易休克,心臟收縮功能受抑,心功能衰竭、心律失常以及急性肝、腎臟功能衰竭,因此術(shù)后要嚴(yán)密觀察生命體征,心電監(jiān)護(hù),測體溫、脈搏、呼吸、血壓,每0.5～1 h 1次,平穩(wěn)后2～4 h 1次,注意頸靜脈充盈程度,必要時(shí)測量中心靜脈壓力,記錄尿量。持續(xù)吸氧,去枕平臥6h,頭偏向一側(cè),防止誤吸。麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后取平臥位,協(xié)助拍后背、排痰,防止肺部感染。控制補(bǔ)液速度,防止補(bǔ)液過快誘發(fā)心肺功能不全。

2.2 胃腸減壓管的護(hù)理

術(shù)后胃腸減壓可預(yù)防胃擴(kuò)張,使胃腸道吻合口在低張力條件下有利于愈合,減少吻合口漏、切口裂開等危險(xiǎn)。觀察胃管引流液顏色、性質(zhì)及量可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)出血。胰十二指腸切除術(shù)后胃內(nèi)出血主要來自胃腸吻合口,術(shù)后1～2 d內(nèi),吻合口會(huì)有少量滲血,24 h量少于200～300 mL,并逐漸減少,色呈暗紅或咖啡色。當(dāng)胃管內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性鮮紅色血液,并有增多趨勢時(shí),均應(yīng)考慮有術(shù)后出血的可能,另外,梗阻性黃疸患者手術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,也是術(shù)后出血的原因之一。因此護(hù)理過程中胃管要妥善固定、防止脫落,保持胃管通暢,每隔1～2 h擠壓胃管1次,防止阻塞。密切觀察并記錄胃管引流液顏色、性質(zhì)及量。如發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有大量鮮紅色血性液體引出,要及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.3 腹腔引流管的護(hù)理

胰十二指腸切除術(shù)切除范圍廣、吻合口多、手術(shù)創(chuàng)面大,加之梗阻性黃疸會(huì)使患者凝血功能差,凝血酶原時(shí)間延長,本組病例凝血酶原時(shí)間平均延長8秒,術(shù)后創(chuàng)面滲血滲液多。術(shù)畢腹腔內(nèi)一般會(huì)放置多根引流管,本手術(shù)組在胰腸、膽腸吻合口處各放置一根多孔乳膠管。術(shù)后保持引流管通暢,及時(shí)引出腹腔滲血滲液,可促進(jìn)創(chuàng)面粘連愈合,防止?jié)B液積聚,減少腹腔膿腫的形成。保持引流管通暢,密切注意觀察引流液的顏色、性狀和量,可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、胰瘺、膽瘺的發(fā)生。

腹腔內(nèi)出血:胰十二指腸切除術(shù)后24～48 h內(nèi)腹腔內(nèi)會(huì)有淡血性液體引出,后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色,引流量300～500 mL/d[2]。引流量的多少最能直接反映腹腔出血情況,如引流量在短時(shí)間內(nèi)突然增多、顏色變深、溫暖,應(yīng)提高警惕,表明有腹腔活動(dòng)性出血,出血多因術(shù)中止血不嚴(yán)、結(jié)扎線滑脫、創(chuàng)面廣泛滲血引起。應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生迅速采取有效措施,做好手術(shù)準(zhǔn)備,協(xié)助搶救。要注意有時(shí)會(huì)出現(xiàn)引流管放置不妥或被血凝塊阻塞而形成無出血的假象。如果術(shù)后患者出現(xiàn)面色蒼白、心率增加、血壓下降,腹壁引流管周圍有新鮮血液滲出,即使腹腔引流管無液體引出,也應(yīng)警惕腹腔內(nèi)出血的發(fā)生,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生檢查處理。

胰瘺:胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺是一種常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)生率為5%～25%,相關(guān)死亡率高達(dá)20%～50%[3-4]。術(shù)后應(yīng)密切注意觀察胰腸吻合口引流液的顏色、性狀和量,胰液色淡紅或清亮,如繼發(fā)感染則呈乳白色。測定引流液、血液、T管內(nèi)腸腔引流液淀粉酶的含量,可判斷有無胰漏,術(shù)后3d腹腔引流液淀粉酶含量是血清淀粉酶的3倍多,說明有胰液滲漏[5]。腹腔引流液淀粉酶含量與T管內(nèi)腸腔引流液淀粉酶的含量相等或相近,說明有胰腸吻合口漏,胰液滲漏量少,并逐漸減少,7～10 d消失,一般不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。但如果引流不暢,滲漏的胰液積聚于胰腸吻合口周圍,腐蝕吻合口使吻合口破潰產(chǎn)生胰腸吻合口漏,因此要時(shí)刻保持引流管通暢。本組有13例術(shù)后出現(xiàn)胰液滲漏,均未產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生胰瘺,需立即采取相應(yīng)措施,應(yīng)用雙管或雙套管引流,引流管接負(fù)壓吸引,保持有效引流,保護(hù)好瘺口周圍皮膚(可用氧化鋅涂抹)。引流液減少、竇道形成后,逐次更換較細(xì)引流管,直到拔除引流管。

膽瘺:膽瘺多發(fā)生在術(shù)后5～7 d[6],一旦發(fā)生,表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛、膽汁性腹膜炎。T管內(nèi)引流量減少,膽腸吻合口引流管引出膽汁或切口溢出膽汁樣液體,故術(shù)后需保持膽腸引流管通暢,密切觀察引流液的顏色、性狀和量,做好觀察和記錄。一旦發(fā)生膽瘺,護(hù)理重點(diǎn)仍應(yīng)保持T管及腹腔引流管通暢,每日觀察引流膽汁量,加強(qiáng)引流管口周圍皮膚護(hù)理,為周圍皮膚涂鋅氧油,防止皮膚糜爛。保持有效持續(xù)引流,膽瘺均可自愈。

2.4 T管的護(hù)理

T形引流管短臂一般放置在膽腸吻合口內(nèi),長臂由肝總管或腸壁引出,本組病例均由腸壁引出。T管可將胰液、膽汁及腸腔內(nèi)液體及時(shí)引出體外,保持腸腔處于空虛狀態(tài),減少吻合口的張力,促進(jìn)吻合口的愈合。將胰液及時(shí)引出,防止胰液被激活,積聚于吻合口處腐蝕吻合口產(chǎn)生吻合口出血、胰瘺、腸瘺。通過觀察T管引流液的量和質(zhì)可以了解吻合口有無出血、肝功能恢復(fù)情況。一量發(fā)生胰瘺或膽瘺,通過T管的有效引流可以減少腸內(nèi)液體的外滲,促進(jìn)瘺口的愈合。因此,護(hù)理過程中要固定好引流管,防止脫落、折疊、扭曲、受壓,經(jīng)常觀察、擠壓引流管,確保引流通暢。每天更換引流袋,注意無菌操作,并準(zhǔn)確記錄引流液的量及性質(zhì)。

[1]陳益君,朱永勝,黃建軍,等.胰腺斷端空腸前后壁一針貫穿結(jié)節(jié)縫合在胰腸吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2008,16(2):123.

[2]葉海丹,廖培嬌,陳利芬,等.胰十二指腸切除術(shù)胰管支架內(nèi)外引流的效果觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(7):605.

[3]Cameron JL,Riall TS,Coleman J,et al.One Thousand Consecutive Pancreaticoduodenectomies[J].Ann Surg,2006,244:10.

[4]James H,Balcom IV,David W,et al.Ten year Experience with 733 Pancreatic Resections:Changing Indications,Old Patients,and Decreasing Length of Hospitalization[J].Arch Surg,2001,136:391.

[5]Bassi C,Dervenis C,ButturiniG,et al.Postoperative pancreatic fistula:an international study group(ISGPF)definition[J].Surgery,2005,138(1):8.

[6]楊曉玲,朱子興.胰十二指腸切除術(shù)41例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(4):75.