牛亞玲,李芳俠,吳利紅

(陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科,陜西西安,710068)

慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉等鼻腔疾病的治療采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)越來(lái)越多,手術(shù)是治療的第1步,圍手術(shù)期鼻腔的護(hù)理與手術(shù)一樣同等重要,是不可忽視的第2步,為了達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo),對(duì)患者圍手術(shù)期的鼻腔護(hù)理提出了更高的要求。2008年3月至2009年6月作者對(duì)167例鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)的住院患者加強(qiáng)了圍手術(shù)期的鼻腔護(hù)理,取得了滿(mǎn)意的治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

167例患者中,男98例,女69例。年齡17～68歲,平均 45.6歲。按海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)分型分期[1],Ⅰ型36例,Ⅱ型79例,Ⅲ型 52例。有高血壓者18例,有糖尿病者21例。住院天數(shù)6～8 d。

1.2 治療方法

167例患者住院后術(shù)前行血尿糞常規(guī)、CT拍片和鼻內(nèi)鏡檢查。有高血壓者術(shù)前用藥物控制血壓,血糖高者除用藥控制外,進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。采用局麻加強(qiáng)化(或全麻)下行功能性鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)。根據(jù)病變選擇有鼻息肉者行息肉摘除,開(kāi)放篩竇及清除其病變組織,擴(kuò)大上頜竇口等,合并有鼻中隔偏曲者同時(shí)行鼻中隔粘膜下矯正。術(shù)后凡士林紗條填塞132例,膨脹止血海綿填塞35例。術(shù)后病理診斷均為鼻腔粘膜慢性炎癥或/和息肉。術(shù)后用抗生素3～5 d,口服粘液溶解性藥物(如吉諾通膠囊),使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)鼻噴霧劑(如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑)噴鼻。術(shù)后48 h取出鼻腔填塞物,根據(jù)出血或滲血情況在取出后當(dāng)日或次日用生理鹽水鼻腔沖洗,1次/d。出院前行鼻內(nèi)鏡檢查處理1次,術(shù)后1月內(nèi)行鼻內(nèi)鏡檢查1次/周,1月后2周鼻內(nèi)鏡檢查處理2次,2月后1次/月。隨訪半年。根據(jù)海口會(huì)議療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 結(jié)果

治愈106例,好轉(zhuǎn)54例,無(wú)效7例。總有效率95.8%。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前鼻腔護(hù)理

①評(píng)估患者兩側(cè)鼻腔情況。前鼻鏡下觀察鼻腔粘膜有無(wú)充血、糜爛,鼻甲是否腫大,鼻道內(nèi)分泌物的色、量,有無(wú)息肉,鼻中隔偏曲的程度等,對(duì)患者鼻腔情況客觀全面評(píng)估,做到心中有數(shù)。②囑患者勿挖鼻腔,鼻部勿受外力,以免損傷鼻粘膜,引起感染。③局部輔助調(diào)節(jié),保持鼻腔粘膜濕潤(rùn),防止鼻腔粘膜干燥、破裂出血。采用溫水浸濕小毛巾(干濕適宜)覆蓋在兩側(cè)鼻孔上,輕輕用鼻吸氣,用口呼氣,5～8 min/次,3次/d,或室內(nèi)用空氣加濕器保持濕度。④術(shù)前剪鼻毛時(shí)謹(jǐn)慎小心,在充足的光源下進(jìn)行,避免損傷鼻腔粘膜。⑤男性患者囑其勿吸煙,以防鼻腔粘膜受煙霧刺激造成抵抗力降低,影響術(shù)后鼻腔功能恢復(fù)。⑥術(shù)前鼻腔沖洗1次/d。持20 mL注射器抽取34～36℃生理鹽水輕輕行術(shù)側(cè)鼻腔沖洗,使鼻腔清潔。

2.2 術(shù)后鼻腔護(hù)理

①防止鼻腔填塞物脫出。預(yù)防感冒,以免打噴嚏致鼻腔填塞物脫出。用手電筒及時(shí)觀察口咽部,防止鼻腔填塞紗條從后鼻孔脫出。若口咽部有脫出的紗條,及時(shí)處理,以免刺激咽部引起惡心、嘔吐后使整個(gè)鼻腔填塞物脫出。②術(shù)后第2天抽取鼻腔填塞物。取出填塞物時(shí)避免在患者空腹時(shí)進(jìn)行[2],以免虛脫。取出填塞物后評(píng)估術(shù)側(cè)鼻腔整個(gè)情況。若滲血多者,可滴入呋麻滴鼻液,進(jìn)行觀察。③鼻腔沖洗。目的是沖出鼻腔的滲血塊、分泌物,防止粘連。術(shù)后第2天取出填塞物后若滲血不多可進(jìn)行鼻腔沖洗。沖洗液根據(jù)需要(單側(cè)或雙側(cè))可用生理鹽水250 mL或500 mL。生理鹽水清洗鼻腔有利于增加局部血液循環(huán)并促進(jìn)粘液纖毛清除功能[3]。沖洗液的溫度最好在34～36℃,不宜太高。沖洗時(shí)采用20 mL注射器,去掉針頭。沖洗前評(píng)估鼻腔情況,在前鼻鏡下查看術(shù)后鼻腔內(nèi)的血凝塊、分泌物、滲血等情況,判斷分泌物的多少、粘附程度等后,備好用物,使心中有數(shù),避免盲目沖洗。沖洗時(shí)患者取坐位,頭稍向未被沖洗側(cè)并向前傾,下接盛水盤(pán)。按無(wú)菌操作原則用注射器先在 3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)處輕輕沖洗一下,使沖洗液緩慢浸潤(rùn)到鼻腔各處,避免一開(kāi)始用推力過(guò)大的直射性沖洗,以免鼻腔粘膜突然受到過(guò)猛的沖擊力后損傷出血。然后觀察血凝塊或分泌物附著處,向其附著處的不同方向輕輕反復(fù)沖洗,沖入的液體通過(guò)另一鼻孔或口腔流出,直至流出的液體無(wú)粘液、血塊和分泌物后變成清亮為止。手術(shù)若同時(shí)行鼻中隔矯正者,沖洗時(shí)針管乳頭勿沖向鼻中隔,以免影響中隔粘膜愈合。沖洗后及時(shí)記錄鼻腔情況、分泌物的量和性質(zhì)等。一般術(shù)側(cè)鼻腔沖洗1次/d,若鼻腔分泌物形成痂皮難以沖出者,用生理鹽水浸潤(rùn)并緩慢沖洗到一定程度使痂皮松動(dòng)后用無(wú)菌搶狀鑷子輕輕夾出。④術(shù)后5～7 d進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查處理術(shù)腔。告知患者術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查處理術(shù)腔是必要的,是確保鼻腔鼻竇通氣引流的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查的目的是及時(shí)清除術(shù)腔由于粘膜反應(yīng)、纖維素滲出等而形成的囊泡,防止粘連并觀察術(shù)腔、竇腔粘膜恢復(fù)情況。⑤正確指導(dǎo)患者使用鼻噴霧劑(如丙酸氟替卡松鼻噴劑)。因Ⅱ型或Ⅲ型可能多伴有變態(tài)反應(yīng)等因素[4],術(shù)后常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物鼻噴霧劑,利用其抗炎和抗過(guò)敏作用減輕鼻粘膜水腫。指導(dǎo)患者使用時(shí)掌握噴的藥量,避免過(guò)度使用。⑥健康指導(dǎo)。指導(dǎo)患者出院后正確鼻腔沖洗,力爭(zhēng)做到?jīng)_洗1個(gè)月。告知患者堅(jiān)持正確鼻腔沖洗可確保鼻腔鼻竇通氣引流 ,防止粘連,有效地減少并發(fā)癥。術(shù)后1月內(nèi)行鼻內(nèi)鏡復(fù)診1次/周,第2個(gè)月2周鼻內(nèi)鏡復(fù)診1次,第3個(gè)月始復(fù)診1次/月。強(qiáng)化患者復(fù)診的意識(shí),指出術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)診是確保手術(shù)成功不可缺少的環(huán)節(jié),因術(shù)后1～10周術(shù)腔的處理是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療系統(tǒng)中一個(gè)重要的組成部分[3]。向患者講述要堅(jiān)持服用稀化粘液,增強(qiáng)粘液纖毛運(yùn)動(dòng)的藥物(如吉諾通膠囊),以促進(jìn)鼻腔纖毛功能恢復(fù)。避免鼻腔粘膜受到環(huán)境不良因素刺激(如過(guò)冷空氣、有害氣體等),尤其出門(mén)在戶(hù)外時(shí)戴上口罩。

3 討 論

手術(shù)前正確評(píng)估鼻腔情況,減少損傷鼻腔、竇腔粘膜的有害因素,并采取有效措施,保持鼻粘膜濕潤(rùn)和清潔等,對(duì)確保手術(shù)成功非常重要。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后,通常鼻腔填塞48 h,目的在于減少術(shù)腔出血,促進(jìn)創(chuàng)面愈合[5-6]。術(shù)后要預(yù)防感冒,防止鼻腔填塞物脫出。一旦脫出(尤其口咽部),及時(shí)處理。填塞物取出后,由于鼻腔血管豐富,術(shù)腔易形成滲血及血凝塊,加上鼻腔、鼻竇粘膜手術(shù)后的反應(yīng),術(shù)腔內(nèi)有纖維素性滲出[7],在空氣作用下容易產(chǎn)生粘連,影響通氣引流。術(shù)腔粘連是鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[8]。因此,取出填塞物后鼻腔的正確沖洗是治療不可缺少的環(huán)節(jié)。沖洗時(shí)只有選擇合適的沖洗液,采用合理而避免損傷鼻腔鼻竇粘膜的沖洗方法及技巧,才能有利于鼻腔纖毛促排功能,促進(jìn)術(shù)后鼻腔及鼻竇粘膜功能恢復(fù),達(dá)到持續(xù)的通暢引流。鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔沖洗前,先進(jìn)行術(shù)腔評(píng)估,評(píng)估其分泌物的量、性質(zhì)及粘附的部位,然后選用取材方便的生理鹽水、注射器,采用點(diǎn)狀預(yù)先浸潤(rùn)沖洗后,再向粘著部位針對(duì)性沖洗。行鼻中隔手術(shù)者,沖洗力的方向盡量避免向鼻中隔,以免影響鼻中隔粘膜的恢復(fù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

[2]金福娥,石瑛.鼻內(nèi)鏡手術(shù)136例圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(2):453.

[3]許庚,李源,謝民強(qiáng),等.功能性?xún)?nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34(5):302.

[4]蘇斯,齊志勇.鼻內(nèi)鏡治療鼻息肉鼻竇炎90例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(6):627.

[5]張慧,芮鳳玲.鼻內(nèi)鏡鼻竇開(kāi)放術(shù)后復(fù)查的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(1):81.

[6]田勇全.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:118.

[7]李金蓮,劉萍萍,蔡荷風(fēng),等.鼻內(nèi)鏡術(shù)后改進(jìn)鼻腔沖洗方法的效果觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(10):117.

[8]程琳,鄭順昌.鼻內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后粘連的防治[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,4:397.