張愛(ài)琴,周 祥

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,1.護(hù)理部;2.麻醉科,江蘇南京,210002)

百草枯(PQ)又名克無(wú)蹤、對(duì)草快,是目前世界范圍內(nèi)普遍使用的有機(jī)雜環(huán)類(lèi)速效觸殺型脫葉劑及除草劑,自1962年作為干燥劑和落葉劑廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn),導(dǎo)致每年數(shù)千人死于中毒[1],國(guó)外報(bào)道病死率40%～50%。國(guó)內(nèi)各地因中毒劑量、就診時(shí)間、搶救方法及個(gè)體耐受性差異不同,報(bào)道的PQ中毒死亡率不一,大約40%～80%。PQ進(jìn)入人體可使肺、腎、肝和胰腺出現(xiàn)損傷,其特征性改變是肺損傷,晚期出現(xiàn)肺泡內(nèi)及肺間質(zhì)纖維化,導(dǎo)致急性呼吸窘迫,是中毒患者死亡的主要原因[1-2]。目前PQ中毒的急救護(hù)理尚處于探索階段,至今尚缺少特異性的解毒藥,缺乏規(guī)范的救治措施,所以臨床中毒相關(guān)病死率高。

1 急救的進(jìn)展

1.1 減少吸收

洗胃:PQ在胃腸道中吸收率為5%～15%,吸收后30 min～4 h內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值[4],PQ在胃內(nèi)的濃度越大,腐蝕性越強(qiáng),經(jīng)胃腸道吸收越多,患者中毒越深。因此早期進(jìn)行洗胃是減少PQ吸收最有效、最快速的方法。一旦明確患者PQ中毒,應(yīng)立即徹底清除污染的皮膚黏膜和眼睛,插入胃管前可讓患者口服15%漂白土溶液50～100 mL,使口腔、食管及胃內(nèi)的PQ遇土迅速失去活性、降低毒性[4]。經(jīng)口中毒者多數(shù)文獻(xiàn)主張立即催吐[5-6],最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在院前急救時(shí)完成。洗胃前如催吐不成功,可以在插入胃管抽凈胃內(nèi)容物后,再注入洗胃液。插入胃管時(shí),一定要保證插入長(zhǎng)度50～60 cm,才能徹底洗出胃內(nèi)容物。PQ對(duì)口腔、食道黏膜有強(qiáng)腐蝕性,因此插管時(shí)動(dòng)作要輕柔,以免加重對(duì)胃粘膜的損傷。洗胃時(shí),讓患者取頭低左側(cè)臥位,使洗胃液能充分的稀釋整個(gè)胃壁上的毒物,達(dá)到徹底洗胃的目的,同時(shí)也可防止洗胃時(shí)發(fā)生嘔吐引起窒息的發(fā)生。洗胃液可選用生理鹽水或2%碳酸氫鈉,緊急情況下可用清水,溫度以32～38℃為宜,既可避免毒物吸收又可避免發(fā)生寒顫等副作用,洗胃過(guò)程中注入量以300～400 mL/次為宜,若>500 mL會(huì)促進(jìn)胃內(nèi)容物進(jìn)入腸道,影響洗胃效果。洗胃機(jī)正負(fù)壓力不超過(guò)0.03 MPa,以免發(fā)生胃穿孔。充分洗胃至胃內(nèi)洗出液體澄清無(wú)味后,再留置胃管行小洗胃,量不超過(guò) 500 mL/次,每 6 h 1次。洗胃過(guò)程中要保持進(jìn)、出液量的平衡,注意觀察患者的意識(shí)、生命體征變化及洗出液顏色、性質(zhì)等,如有出血等應(yīng)暫停洗胃。

適度導(dǎo)瀉,加速排泄:PQ中毒患者排便顏色呈綠色,說(shuō)明PQ已進(jìn)入腸道代謝,為減少PQ對(duì)腸粘膜的腐蝕作用,可在早期洗胃的基礎(chǔ)上,口服15%漂白土懸液、活性炭等吸附劑,并用20%甘露醇或33%硫酸鎂導(dǎo)瀉消化道內(nèi)的毒物,阻滯消化道黏膜對(duì)毒物的吸收?；颊呖诜?dǎo)瀉劑甘露醇和漂白土?xí)r,應(yīng)選擇在餐前2 h時(shí),避免影響食物的消化和吸收[7]?；杳曰颊呖山?jīng)胃管注入。臨床中硫酸鎂注入量為50～60 mL/次,甘露醇溶液注入量為30～50 mL/次。當(dāng)患者的糞便顏色由綠色轉(zhuǎn)為漂白土色時(shí)停用。有便血者禁用導(dǎo)瀉劑。導(dǎo)瀉過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者糞便的顏色,糞便顏色越綠說(shuō)明進(jìn)入腸道內(nèi)的PQ濃度越高。導(dǎo)瀉過(guò)程中,要根據(jù)患者水分丟失的情況,及時(shí)補(bǔ)充液體量和電解質(zhì),防止發(fā)生脫水、休克及電解質(zhì)紊亂。

持續(xù)血液凈化,促進(jìn)毒物排出:血液凈化療法包括血液灌流和血液透析。PQ進(jìn)入人體吸收15～20 h后與血漿蛋白結(jié)合減少,不同程度蓄積于肺及其他組織。相比較而言,血液透析對(duì)于清除體內(nèi)蓄積的毒性作用有限,因此首選血液灌流[8]。Hong等[9]對(duì)105名中毒患者進(jìn)行體內(nèi)、體外灌流實(shí)驗(yàn)以觀察療效,在體外比較血液透析與血液灌流對(duì)PQ的清除效果,結(jié)果顯示盡管血液透析在中毒晚期用于腎功能衰竭時(shí)療效較好,但總的清除效果以血液灌流最好。通過(guò)比較血液灌流前與血液灌流2小時(shí)后患者體內(nèi)PQ濃度,發(fā)現(xiàn)幸存者體內(nèi)濃度下降水平明顯高于死亡者,故得出的結(jié)論為:充分血液灌流對(duì)于急性中毒的救治非常有效。Feinfeld DA等[10]也認(rèn)為盡早進(jìn)行血液灌流,是PQ中毒治療中最有效的方法。以往的資料整理發(fā)現(xiàn)碳血灌注療法在中毒早期應(yīng)用,能有效提高存活率;但10 h以上、24 h以內(nèi)使用碳血灌注療法治療,該組總的存活率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示炭血灌注療法的適應(yīng)證和時(shí)間窗。血液灌流的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)是在中毒后6～10 h以內(nèi),應(yīng)用不少于10 h的血液灌流,可有效清除體內(nèi)毒物及炎癥介質(zhì),緩解病情。碳罐要每3 h更換1次。國(guó)內(nèi)有報(bào)道血液灌流聯(lián)合血液透析效果更好,不僅能清除血漿中毒物,防止對(duì)重要臟器的損傷,還有效地防治了多臟器功能衰竭,降低了死亡率[11]。在血液灌流過(guò)程中定時(shí)更換灌流器,肝素用量根據(jù)出凝血時(shí)間測(cè)定結(jié)果調(diào)整,灌流結(jié)束后,常規(guī)魚(yú)精蛋白對(duì)抗(魚(yú)精蛋白與肝素用量比為1∶1),合并腎功能衰竭者根據(jù)情況聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)或血液透析,合并肝功能衰竭者可選用血漿置換等。護(hù)理中定期監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間,密切觀察鼻腔、牙齦、消化道及皮膚有無(wú)出血征象,嚴(yán)密觀察血壓、脈搏,做好穿刺點(diǎn)的壓迫和消毒,觀察穿刺處有無(wú)滲出、血腫,防止發(fā)生靜脈炎。

1.2 特殊藥物的應(yīng)用

PQ中毒目前尚沒(méi)有特效解毒藥,臨床需要綜合治療,減少和阻止臟器損傷,減少肺纖維化,控制病情發(fā)展[6]。PQ中毒患者目前主要應(yīng)用兩大類(lèi)藥物:第1類(lèi)是抗自由基藥物,主要有維生素C、維生素 E、谷胱甘肽、姜黃素、丙泊酚等;第 2類(lèi)為激素和免疫抑制劑類(lèi),主要有環(huán)磷酰胺、氫化可的松、甲基強(qiáng)的松龍、復(fù)方丹參、東莨菪堿及地塞米松。在應(yīng)用激素類(lèi)藥物時(shí),臨床上存在一些分歧。李娜等[12]認(rèn)為大劑量激素并不能降低中毒患者的死亡率,建議在以下情況下使用激素:有嚴(yán)重的中毒癥狀;胸部X線顯示胸部病灶48h內(nèi)進(jìn)展超過(guò)50%;有急性肺損傷的臨床表現(xiàn)。而張錫剛等[13]認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療PQ中毒所致的肺纖維化具有良好的應(yīng)用前景。另?yè)?jù)報(bào)道,早期應(yīng)用激素治療PQ中毒,可使存活率上升,明顯降低中毒患者死亡率[14-16]。同時(shí)Lin等[17]研究發(fā)現(xiàn),通過(guò)早期聯(lián)合應(yīng)用甲潑尼龍(1 g/d,連續(xù)3 d)和 環(huán)磷酰胺[15 mg/(kg·d),連續(xù)2 d],隨后用地塞米松20 mg/d直至患者血氧分壓大于80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);如果血氧分壓低于60 mmHg,繼續(xù)采用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊療法。最終結(jié)果發(fā)現(xiàn):常規(guī)治療組死亡率為85.7%,激素聯(lián)合治療組死亡率為31.3%,有顯著差異。初步研究結(jié)果還表明:抗炎治療新策略可明顯降低重度中毒病例的死亡率。免疫抑制治療理論上可抑制肺組織的炎性反應(yīng),減輕肺纖維化。有學(xué)者總結(jié)了以往的文獻(xiàn)資料,每個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道中使用藥物的類(lèi)型、給藥次數(shù)、持續(xù)時(shí)間都有很大的差別,結(jié)果差別也很大,由于分組方法的局限,使這些結(jié)果看起來(lái)并不可靠[5]。最新研究發(fā)現(xiàn)氨溴索能明顯增加5%肺泡表面活性蛋白-A(SP-A)的合成和分泌,減輕PQ中毒所致的急性肺損傷。SP-A有增加磷脂、降低肺泡表面張力的作用[1,18]。同時(shí)通過(guò)對(duì) PQ所致肺損傷機(jī)制的研究,黃敏[19]認(rèn)為二硫氨基甲酸肽吡咯烷對(duì)PQ中毒具有較好的治療前景。

2 護(hù)理的進(jìn)展

2.1 肺部護(hù)理

氧療的時(shí)機(jī)及給氧濃度:肺是PQ中毒的主要靶器官,進(jìn)入人體的PQ被組織細(xì)胞攝取后在肺內(nèi)產(chǎn)生氧自由基,造成細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化,破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu),引起細(xì)胞腫脹、變性壞死,進(jìn)而導(dǎo)致肺內(nèi)出血、肺水腫、透明膜變性或纖維細(xì)胞增生[20]。高濃度的氧可增加活性氧形成,加重肺組織的損害,增加PQ的毒性。早期給予吸氧,可致病情急劇惡化,引起難以逆轉(zhuǎn)的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)導(dǎo)致死亡[21]。因此,當(dāng)患者缺氧嚴(yán)重,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<40 mmHg時(shí),才給予低濃度(21%)、低流量(1～1.5 L/min)的間斷氧氣吸入[4-5,21],臨床救治效果也證實(shí)了這一點(diǎn)[21]。

呼吸道管理:由于肺損害及大劑量應(yīng)用激素和免疫抑制劑,患者免疫力低下,極易并發(fā)肺部感染。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者神志、生命體征變化,嚴(yán)格監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度,嚴(yán)密觀察口唇、四肢末端有無(wú)發(fā)疳,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治?準(zhǔn)確記錄24 h出入量。出現(xiàn)ARDS或呼吸衰竭時(shí),及時(shí)給予機(jī)械通氣[5,7,22]。機(jī)械通氣時(shí)予常規(guī)氣道管理、翻身拍背、氣管濕化、吸痰等處理以解除患者呼吸窘迫。做好宣教和解釋,讓患者安靜、絕對(duì)臥床休息,減少耗氧量。同時(shí)可讓患者取半坐臥位,使胸腔擴(kuò)大,增加肺活量,減輕肺淤血,從而改善呼吸困難癥狀。鼓勵(lì)患者深呼吸,用力咳嗽,積極進(jìn)行肺功能鍛煉;定期進(jìn)行胸部X線檢查,有異常表現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生處理。注意預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染[20]。護(hù)士應(yīng)做好病室的空氣清潔、消毒和濕化,定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),避免患者受涼,創(chuàng)造良好的室內(nèi)環(huán)境,預(yù)防肺部感染[4]。

2.2 口腔粘膜的保護(hù)

經(jīng)口服PQ中毒的都有不同程度的口腔、咽喉部位的黏膜灼傷,嚴(yán)重者可導(dǎo)致感染、潰爛,口腔有膿性分泌物。故加強(qiáng)口腔護(hù)理,積極治療口咽部糜爛和感染,減少誘發(fā)肺部感染的因素非常重要。

常規(guī)護(hù)理:根據(jù)口腔損傷程度,合理安排口腔護(hù)理。損傷較輕者,可給予洗必泰漱口及0.1%新潔爾滅棉球擦洗,預(yù)防口腔并發(fā)癥。損傷嚴(yán)重者,只能用漱口液含漱,可根據(jù)有無(wú)感染、感染細(xì)菌的種類(lèi)、口腔pH值、疼痛程度等選用適宜的漱口液;不可用棉球擦洗等常規(guī)口腔護(hù)理方法,以防加重?fù)p傷。劉金環(huán)等[23]認(rèn)為使用思密達(dá)治療PQ中毒導(dǎo)致的口腔黏膜損傷,療效顯著?；颊邚氐紫次负笥杼妓釟溻c液漱口,口腔局部用棉簽蘸涂思密達(dá)混懸液,每4 h 1次,用藥后30 min內(nèi)禁食、禁飲。重度患者可在正常用藥間隔時(shí)間內(nèi)用思密達(dá)3 g加生理鹽水200mL稀釋后進(jìn)行含漱。同時(shí)口服思密達(dá)混懸液每4 h 1次。含漱液在口腔內(nèi)的含漱時(shí)間每次盡量延長(zhǎng),用藥后30 min內(nèi)禁飲,口服后應(yīng)經(jīng)常更換體位,使之與胃黏膜充分接觸,促進(jìn)止血。

粘膜感染后的處理:有研究[22]顯示口腔粘膜有化膿時(shí),先用0.1%～0.3%雙氧水涂拭創(chuàng)面,再用配制的漱口液(生理鹽水500 mL加滅滴靈1 g、地塞米松5 mg)含漱1次/2 h,效果顯著。

2.3 疼痛處理

口腔粘膜損傷后會(huì)引起不同程度的疼痛,持續(xù)口腔咽喉疼痛影響休息,煩躁,增加氧耗[6],更加重呼吸困難和缺氧。對(duì)于中、重度疼痛患者可以請(qǐng)口腔科、疼痛護(hù)理中心會(huì)診,配制適宜濃度的普魯卡因、利多卡因液體含漱,必要時(shí)可以肌肉注射或靜脈應(yīng)用止痛藥物以緩解疼痛[6]。

2.4 肝腎功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理

臨床觀察發(fā)現(xiàn):在中毒數(shù)小時(shí)內(nèi),患者即出現(xiàn)蛋白尿和血尿、血肌酐增高,需準(zhǔn)確記錄尿量變化,因此應(yīng)根據(jù)尿量多少調(diào)控輸液量和輸液速度,以防加重肺水腫。PQ患者多有中毒性肝炎的表現(xiàn),出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛、肝性腦病、肝功能酶學(xué)異常情況。嚴(yán)密觀察腹脹及黃疸情況,避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物,并定期檢查肝功能,以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化[24]。隨時(shí)留取尿液標(biāo)本送檢或采血檢測(cè)腎功能情況,必要時(shí)可采用血液透析和灌流,最好采用中心靜脈置管,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液總量和速度[22,24]。PQ主要以原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管主動(dòng)排泄,吸收后24h出現(xiàn)腎小管損害。早期強(qiáng)制性利尿理論上是有效的,保持尿量200 mL/h,必要時(shí)可給予速尿20 mg靜注,每4～6 h 1次[7]。

3 小結(jié)及展望

PQ中毒患者預(yù)后受多種因素影響。有報(bào)道口服PQ<20 mg/kg,癥狀表現(xiàn)不典型或僅局限于胃腸道癥狀,基本可完全康復(fù);服用PQ 20～40 mg/kg,患者多出現(xiàn)腎衰及肺纖維化,大多數(shù)于2～3周后死亡;服用PQ>40 mg/kg時(shí)出現(xiàn)急性暴發(fā)性中毒,患者很快發(fā)生多器官功能衰竭,在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,一般不超過(guò)數(shù)日。還有人發(fā)現(xiàn)服毒后24 h內(nèi)尿PQ濃度<1 mg/mL,患者可存活;如尿中PQ濃度>1 mg/mL,則死亡的可能性明顯增大[25]。也有人[6]提出人的口服致死量為20%PQ溶液5～15 mL。此外,患者年齡、服用劑量、血白細(xì)胞數(shù)量與死亡率均呈正相關(guān)。PQ中毒的治療無(wú)特效解毒藥,患者入院后均給予洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、補(bǔ)液、抗感染、抗自由基、給予毒物拮抗劑、激素免疫抑制劑應(yīng)用、保護(hù)重要臟器功能等綜合治療,經(jīng)濟(jì)條件及病情允許者給予血液灌流及血漿置換術(shù)[5,23]。雖然近年對(duì)于PQ中毒的研究很多,但有些基礎(chǔ)的治療和護(hù)理仍影響救治效果。如院前急救催吐方法及相關(guān)知識(shí)的普及、肝腎功能監(jiān)測(cè)及激素類(lèi)藥物的合理應(yīng)用、合理給氧及呼吸功能的監(jiān)測(cè)等。所以加強(qiáng)基礎(chǔ)研究,尋找更有效、合理的救護(hù)方法,增加患者的存活率,提高生活質(zhì)量,仍是今后的研究方向。

[1]Bailey TC,Maruscak AA,Petersen A,et al.Physiological effects of oxidized exogenous surfactant in vivo effects of high tidal volume and surfactant prote in A[J].AM J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2006,291:703.

[2]Dinis ORJ,Remiao F,Duarte JA,et al.P-glycoprotein induction anantidotal pathway for paraquat-induced lung toxicity[J].Free Radic Biol Med,2006,41:1213.

[3]Dinis-Oliveira.RJ,RemiaoF,Duarte JA,et al.P-glycoprote in induction:an antidotal pathway for paraquat-induced lung toxicity[J].Free Radic Biol Med,2006,41:1213.

[4]張靈敏.PQ中毒的急救與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(9):60.

[5]白光興,李晉.PQ中毒的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2008,18(4):615.

[6]李玲玲,楊梅,岳尊飛.17例PQ中毒的急救護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(10):143.

[7]昌亞慧,李冰.PQ中毒21例的急救與護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(5):1140.

[8]安瑩波,周育森,王漢斌.急性PQ中毒發(fā)病機(jī)制與治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)刊,2007,42(4):22.

[9]Hong SY,Yang JO,Lee EY,et al.Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitro and in vivo[J].Toxicol Ind health,2003,19(1):17.

[10]Feinfeld DA,Ronsenberg GW,Winchester JF.Three controversial issues in extracorporeal toxin removal[J].SeminDail,2006,19:358.

[11]魯新,郭偉,劉航星.血液灌流串聯(lián)血液透析治療PQ中毒臨床觀察[J].China J Msidiagn,2006,6(4):650.

[12]李娜.糖皮質(zhì)激素在PQ致急性肺損傷中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2008,28(2):170.

[13]張錫剛,湯雪萍.早期大劑量甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素A沖擊治療對(duì)口服PQ中毒患者預(yù)后的影響[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,32(12):1296.

[14]高麗華,李淑芹.對(duì)PQ中毒病人研究的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2006,20(11):3012.

[15]Chaudhary NJ,Schnapp A,Park JE.Pharmacologic model[J].Am J Respir Cri Care med,2006,173(1):769.

[16]Dinis-Oliveira.RJ,Duarte JA,RemiaoF,e al.Single high dose dexamethasone treatment decreases the path ological score and increases the survival rate of paraquat-intoxicatedrats[J].Toxicology,2006,227:73.

[17]Lin JL,Lin-Tan DT,Chen KH,et al.Repeated pulse of methylprednisolone and cyclophsphamide with continuous dexamethasone therapy for patients with severe paraquat poi-soning[J].Crit Care Med,2006,34:368.

[18]王鑫.急性PQ中毒肺損傷治療新進(jìn)展[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2007,4(3):1880.

[19]黃敏.PQ所致肺損傷機(jī)制及PDTC的治療前景[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生學(xué)分冊(cè),2009,36(3):188.

[20]韓少微.PQ農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2009,18(6):1011.

[21]王慧娟,聶時(shí)南.急性PQ中毒的急救與護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(8):20.

[22]李紅,熊興蘭,張偉.急性PQ中毒患者63例的急救與護(hù)理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,35(9):1783.

[23]劉金環(huán).思密達(dá)治療PQ中毒致口腔黏膜損傷的護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2008,7(2):69.

[24]胡漢,金靜芬.14例口服 PQ中毒患者的急救護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志,2009,8(2):52.

[25]王永進(jìn).PQ中毒治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2003,23(6):404.