曹麗芬

(江蘇省宜興人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇宜興,214200)

整體護(hù)理是一種以護(hù)理對象為中心,視護(hù)理對象為生物、心理、社會多因素構(gòu)成的開放性有機(jī)整體,以滿足護(hù)理對象身心需要、恢復(fù)健康為目標(biāo),運(yùn)用護(hù)理程序的理論和方法,實施系統(tǒng)的、有計劃的、全面的護(hù)理思想和護(hù)理實踐活動[1]。腹腔鏡脾切除(LS)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點[2],其手術(shù)適應(yīng)癥大致與開腹脾切除術(shù)相同[3]。完全腹腔鏡脾切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理必須將脾切除術(shù)護(hù)理措施與腔鏡手術(shù)護(hù)理有機(jī)結(jié)合,同時注重患者的術(shù)前心理干預(yù),方能達(dá)到實施該術(shù)式的真正意義[4]。本院在此基礎(chǔ)上自2008年1～12月對11例腹腔鏡脾切除患者在圍手術(shù)期實施系統(tǒng)性整體護(hù)理,收到滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例 11例患者,男 2例,女 9例,年齡22～56歲,中位年齡40歲,合并肝硬化脾腫大2例,合并血小板減少性紫癜9例。

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后,采取右側(cè)臥位,取鎖骨中線平臍處作為觀察孔,于鎖骨中線肋緣下置一5 mm trocar,超聲刀通過腋前線11 mm trocar置入,使用30°腹腔鏡,氣腹壓力維持在1.8 kPa左右。用撥棒自鎖骨中線trocar進(jìn)入,于脾臟臟面后方將脾臟抬起,顯露脾臟的隔面,用超聲刀自脾下極凝結(jié)切斷脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶的下部直至脾蒂,用超聲刀凝結(jié)切斷脾胃韌帶直至脾隔韌帶并切斷之,胃短血管可用超聲刀直接凝結(jié)切斷。此時脾蒂基本游離,撥棒已能越過脾蒂后方將脾臟挑起,自腋前線處trocar置入內(nèi)鏡切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾蒂,順利切除脾臟。切除的脾臟置入標(biāo)本袋自觀察孔處提出,用卵圓鉗將脾夾碎后取出。沖洗腹腔,通過腋前線戳口于脾窩處放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

11例患者均成功進(jìn)行了LS術(shù)。平均手術(shù)時間為90 min,術(shù)中無輸血,術(shù)后均留置腹腔引流管及胃管各1根,術(shù)后12～36 h胃腸蠕動恢復(fù),1～2 d下床活動;1～3 d拔除胃管恢復(fù)飲食,由流質(zhì)逐漸到半流質(zhì)、軟飯、普食;2～6 d拔除脾窩附近腹腔引流管,術(shù)后平均住院時間7 d。所有患者均無并發(fā)癥發(fā)生,滿意度達(dá)100%。

3 護(hù) 理

3.1 圍術(shù)期常見的護(hù)理問題

術(shù)前:①焦慮:與住院環(huán)境陌生和即將接受手術(shù)有關(guān);②出血傾向:與血小板低、凝血機(jī)制不良有關(guān);③知識缺乏:缺乏手術(shù)相關(guān)知識。

術(shù)后:①體液不足:與術(shù)中出血、胃腸減壓、引流、禁食有關(guān);②誤吸的可能:與全麻術(shù)后有關(guān);③舒適的改變:疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān);④有引流無效的可能:與引流管折疊、扭曲、滑脫有關(guān);⑤自理能力受限:與腹部切口、留置胃管、腹腔引流管有關(guān)。

潛在并發(fā)癥:①出血及血栓形成:與凝血功能障礙或術(shù)中損傷有關(guān);②高碳酸血癥:與CO2氣腹使腹壓升高、膈肌上移、潮氣量減少及CO2物理溶解致CO2潴留有關(guān);③感染。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施

術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理:患者入院后,責(zé)任護(hù)士運(yùn)用溝通技巧與患者親切交談,評估患者焦慮程度,了解患者病情和思想顧慮,向患者及家屬介紹LS的手術(shù)過程及方法、手術(shù)的安全性及先進(jìn)性,利用手術(shù)成功患者現(xiàn)身說法,使患者減少心理顧慮,增強(qiáng)配合治療的信心;②術(shù)前檢查配合:入院查心電圖、胸透了解心肺功能有無異常,查血常規(guī)、出凝血時間,了解患者的凝血機(jī)制。一般要求患者的血紅蛋白>80 g/L,血小板>50×109/L。本組11例患者均符合手術(shù)指征,術(shù)前未輸血;③術(shù)前健康指導(dǎo):向患者解釋易發(fā)生皮膚和牙齦出血的原因,建議患者使用軟毛牙刷;囑患者進(jìn)清淡易消化半流質(zhì)飲食,避免質(zhì)硬、辛辣刺激性食物的攝入;囑患者注意保暖,預(yù)防感冒,有煙酒嗜好者,勸其戒煙酒,防止術(shù)后肺部感染;④術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1 d腹部常規(guī)備皮、備血,向患者介紹手術(shù)及麻醉方式;術(shù)前晚20:00始禁食禁飲,普通灌腸1次,以排空大便及腸內(nèi)積氣;術(shù)晨留置導(dǎo)尿管,排空膀胱;術(shù)前置胃管行胃腸減壓,以減少胃積氣,避免術(shù)中損傷。

術(shù)后一般護(hù)理:①責(zé)任護(hù)士向麻醉師了解患者的麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、輸液情況等;30～60 min觀察患者生命體征1次,平穩(wěn)后遵醫(yī)囑2 h測1次,觀查患者的尿量及皮膚粘膜;②患者術(shù)后取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐物、分泌物誤吸。給予氧氣吸入2～3 L/min,血壓平穩(wěn)后6 h取半臥位;③術(shù)后傾聽患者的主訴,評估患者疼痛的程度,指導(dǎo)患者放松情緒、分散注意力等非藥物止痛,無效則按醫(yī)囑給與藥物止痛;④妥善固定腹腔引流管,觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量,避免管道打折、堵塞,如引流量超過100 mL/h,應(yīng)考慮內(nèi)出血的可能,立即通知醫(yī)師。術(shù)后1周每日復(fù)查血常規(guī),以判斷病情,及時與醫(yī)生配合作出處理;⑤飲食與活動指導(dǎo):術(shù)后當(dāng)日禁食,腸蠕動恢復(fù)后可進(jìn)流質(zhì),逐漸過渡到半流質(zhì)、軟飯、普食。術(shù)后第1天指導(dǎo)患者床上活動,鼓勵患者盡早下床活動。本組11例患者術(shù)后12～36 h胃腸蠕動恢復(fù),1～2 d下床活動;1～3 d拔除胃管恢復(fù)飲食。

術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理:①出血及血栓:術(shù)后嚴(yán)密觀察傷口有無滲血及腹腔引流情況,以判斷有無腹腔內(nèi)出血。嚴(yán)密監(jiān)測血小板的變化,出現(xiàn)腹痛、下肢腫痛或者突發(fā)呼吸困難時應(yīng)警惕,防止靜脈血栓的發(fā)生[5-6];②皮下氣腫及肩背部酸痛:術(shù)后吸氧,注意觀察呼吸頻率,有無咳嗽、胸痛等。肩背部酸痛多因殘留于腹腔的CO2刺激膈神經(jīng)所致,一般術(shù)后3～5 d即可消失,無需特殊處理;③脾切除術(shù)后機(jī)體免疫力下降,據(jù)報道,脾切除術(shù)后兇險性感染的發(fā)生率是正常人的50～100倍,病死率為50%～80%[7]。術(shù)后檢測患者的體溫,使用抗菌素,防止感染。本組病例均無發(fā)生上述并發(fā)癥。

出院指導(dǎo):①飲食指導(dǎo):進(jìn)低脂、高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物,避免刺激性食物及飲料;②活動指導(dǎo):適當(dāng)活動,勞逸結(jié)合。

4 小 結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展和護(hù)理服務(wù)觀念的轉(zhuǎn)變,護(hù)理工作的重心由過去的以疾病為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心。系統(tǒng)性整體護(hù)理是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序為框架,根據(jù)患者的身心、社會、文化需要等,提供適合患者需要的整體護(hù)理[8]。腹腔鏡下脾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比,切口小,術(shù)后恢復(fù)快,出血少[9-12],在患者圍術(shù)期實施系統(tǒng)性整體護(hù)理使患者感覺舒適,痛苦小,滿意度高,對患者的恢復(fù)具有重要意義。

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