陜西省銅川市第二人民醫(yī)院(銅川 727007) 曹 明 石增壽

鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床較為多見,目前大多主張手術(shù)治療,手術(shù)方法較多。我院自 2003年 6月至 2009年 6月應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位 42例,取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 42例,其中男 35例 ,女 7例,年齡 18～ 57歲,平均 37.2歲。 致傷原因:車禍 23例,摔傷 14例 ,肩部打擊傷 2例,高處墜落傷 3例。鎖骨遠(yuǎn)端骨折 18例,均為NeerII型,肩鎖關(guān)節(jié)脫位 24例,均為 TossyIII度。受傷至手術(shù)時(shí)間 1～ 5d,平均 3d。

2 手術(shù)方法 在頸叢麻醉或局麻下,患者取仰臥位,患肩墊高約 300,頭頸部側(cè)向?qū)?cè),以肩峰、喙突及鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)為標(biāo)志 ,取肩前部橫弧形切口約 8～ 10cm。切開皮膚和皮下組織及深筋膜,顯露三角肌、胸大肌。作鎖骨外 1/4段骨膜下分離,將斜方肌和三角肌附著部推開,顯露肩鎖關(guān)節(jié)或骨折斷端,在鎖骨外側(cè)端下方觸及喙突,于喙突前方鈍性分離三角肌,顯露喙突和聯(lián)合腱。清除骨折斷端血腫及軟組織或肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)破碎的關(guān)節(jié)殘余 ,注意保護(hù)肩鎖關(guān)節(jié)囊,將骨折或脫位復(fù)位 ,觀察喙鎖韌帶的斷裂程度。選一合適的鎖骨鉤鋼板預(yù)彎塑形,分離肩峰后方軟組織,探明肩峰下緣后,將鋼板的鉤端于肩鎖關(guān)節(jié)的偏后方緊貼肩峰下緣插入,鋼板的鎖骨部下壓緊貼鎖骨上方,螺釘固定鋼板與鎖骨。修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶,沖洗術(shù)區(qū),徹底止血,依次縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊,三角肌及斜方肌在鎖骨遠(yuǎn)端的止點(diǎn),術(shù)區(qū)置橡皮引流條。術(shù)后患肢三角巾懸吊,常規(guī)應(yīng)用抗生素 3～ 5d,3d后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,3周后去除外固定逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。

3 結(jié) 果 本組隨訪 1～ 2年,平均 1.2年。手術(shù)切口均一期愈合。參照 Karisson[1]的術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu) 37例,良 5例。骨折愈合時(shí)間 4～ 5月,拆除鋼板后無(wú)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā),肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,無(wú)畸形,未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及出現(xiàn)肩周炎等。

討 論

鎖骨遠(yuǎn)端骨折與肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見損傷,約占肩部損傷的 12%[2],多為直接暴力引起,常合并肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷。 NeerI型和 III型鎖骨遠(yuǎn)端骨折與 TossyI、II度肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采用非手術(shù)治療,且效果較好。NeerII型骨折與TossyIII度脫位的共同特征是喙鎖韌帶的完整性受到破壞,鎖骨與肩峰的連續(xù)性中斷。非手術(shù)治療不能達(dá)到脫位或骨折復(fù)位后的有效固定,效果差,目前學(xué)者觀點(diǎn)一致主張行切開復(fù)位內(nèi)固定。手術(shù)方法較多,以往采用經(jīng)肩峰克氏針張力帶固定治療,具有操作技術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、骨折血運(yùn)破壞少、費(fèi)用低廉及內(nèi)固定物取出簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn),但克氏針張力帶固定是經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)固定,鋼絲張力帶的拉力主要作用于肩鎖關(guān)節(jié)兩側(cè)面,壓縮關(guān)節(jié)限制關(guān)節(jié)微動(dòng),屬于肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定的靜力學(xué)重建方法,不符合生物力學(xué)要求[3]。往往導(dǎo)致克氏針?biāo)蓜?dòng)變形甚至發(fā)生退針穿破皮膚,引起局部疼痛或感染,使內(nèi)固定失效或發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)炎。近年來(lái),新型內(nèi)固定器械鎖骨鉤鋼板在國(guó)內(nèi)外廣泛的推廣應(yīng)用,使肩鎖關(guān)節(jié)的損傷復(fù)位固定變得簡(jiǎn)便并取得了滿意的臨床療效,它不僅固定牢固,并發(fā)癥少,效果可靠,而且比較符合生物力學(xué)要求。鎖骨鉤鋼板是按照肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì),完全符合鎖骨“S”狀的外形,選用鈦合金作為材料,生物相容性良好。它利用鎖骨的釘板固定和位于肩峰后下方的鉤端形成杠桿作用,使鎖骨遠(yuǎn)端及骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力,為肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供一個(gè)穩(wěn)定的無(wú)張力環(huán)境,大大提高了韌帶和軟組織愈合的質(zhì)量,同時(shí),鎖骨鉤鋼板允許被固定的肩鎖關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度,符合肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)特性,使關(guān)節(jié)活動(dòng)早期就能達(dá)到正常范圍,避免因長(zhǎng)時(shí)間固定造成關(guān)節(jié)僵硬及廢用性萎縮,并且鎖骨鉤鋼板固定是經(jīng)關(guān)節(jié)外固定手術(shù)而不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面,減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)率,避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

手術(shù)注意事項(xiàng):①術(shù)前根據(jù) X片選擇合適的鋼板,注意左右側(cè)及鋼板長(zhǎng)度。②手術(shù)顯露必須清楚、充分,清除關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織及關(guān)節(jié)軟骨碎片,以免影響復(fù)位效果及術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折則不必打開關(guān)節(jié)囊。③放置鋼板要保持適度的張力和最佳位置,宜先復(fù)位,后放置鋼板,在上臂外展與前舉各達(dá) 150可使肩峰與鎖骨外側(cè)端靠攏,達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位與固定,在此位置上將選取的鋼板預(yù)彎塑形后并順勢(shì)放置,最佳置入的尺度是鋼板的鉤端緊貼肩峰下面的骨質(zhì),側(cè)翼及近端與鎖骨貼附良好。④鋼板側(cè)固定的螺釘不應(yīng)少于 4枚,取直徑 3.5mm螺釘,螺釘長(zhǎng)度以剛穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)為宜,否則由于杠桿力量作用,有可能使鋼板近端出現(xiàn)斷釘,退釘、鋼板上翹甚至發(fā)生應(yīng)力性骨折[4]。⑤采用鎖骨鉤鋼板固定是否需要修復(fù)喙鎖韌帶,目前仍然沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。葉必謙等[5]注重韌帶的修復(fù)和重建,恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu),條件允許下盡早拆除鋼板輔以局部物理治療取得了很好的效果,王輝等[6]報(bào)道對(duì)NeerII型骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中不必做特殊的暴露與修復(fù)韌帶而加重其損傷,在實(shí)際操作中也難以進(jìn)行滿意的修復(fù),一旦骨折脫位得到復(fù)位并有可靠的固定后,這些損傷的組織自然對(duì)合靠近,可經(jīng)由瘢痕形成而得到修復(fù)。筆者認(rèn)為內(nèi)固定僅提供臨時(shí)的復(fù)位保障,對(duì)于長(zhǎng)期復(fù)位的維持仍需靠喙鎖韌帶的修復(fù),具體是重度肩關(guān)節(jié)脫位能夠直接吻合的喙鎖韌帶,均進(jìn)行細(xì)致吻合,而不能直接吻合的,進(jìn)行喙鎖韌帶重建,對(duì)于鎖骨外側(cè)端骨折及脫位不必強(qiáng)行吻合韌帶,通過(guò)臨床觀察無(wú)再脫位。⑥術(shù)中 C型臂 X線機(jī)透視如發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙消失或變窄,應(yīng)警惕關(guān)節(jié)前方脫位。⑦術(shù)后徹底止血,放置引流片,防止血腫形成,致傷口感染,患肢懸吊固定,3～ 5d后即可進(jìn)行手及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,3周后逐漸練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。⑧1年后根據(jù)恢復(fù)情況行鋼板取出術(shù),對(duì)老年患者我們不主張取內(nèi)固定,年輕人盡早取出有利于患肩功能恢復(fù)。

總之,鎖骨鉤鋼板設(shè)計(jì)合理、固定牢靠,允許肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,是治療 NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和 TossyIII度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的一種理想治療方法,可作為首選。

[1] KarlssonJ,Arnarson H,Sigurjonesson K.Acromioclavicu la disc location treated by coraoacromial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8.

[2] 王亦璁,孟繼懋,郭子恒,等.骨與關(guān)節(jié)損傷.第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:306.

[3] 吳其常,卞傳華,苗秀漫.應(yīng)用不同手術(shù)方法治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效分析 [J].中華骨科雜志,2001,21(3):30.

[4] 張成亮,朱寶林,陳德權(quán),等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折脫位并發(fā)應(yīng)力性骨折分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(2):157-158.

[5] 葉必謙,吳 恙.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)全脫位及不穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端骨折 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(12):828.

[6] 王 輝,辛志順,王曉丹.骨穿針微型支架外固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位 14例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,1995,10(3):170.