陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科(咸陽 712000) 張文安 陳志輝 李玲莉

腰椎間盤突出癥(LDH)是骨科常見病和多發(fā)病,是腰腿痛最常見的原因。高位腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的特殊類型。T12-L1、L1-2、L2-3和 L3-4椎間盤突出稱為高位腰椎間盤突出。我科自 2002年 2月至 2008年 12月采用椎弓根螺釘固定植骨融合術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥 27例,取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 27例,男 14例,女 13例,年齡 38～ 73歲,平均 45.1歲。無外傷史的 17例,有外傷史的 10例。L1-2 2例 ,占 7.4%;L2-3 6例 ,占 22.2%;L3-4 19例 ,占 70.4% 。

2 手術(shù)方法 根據(jù)患者情況選擇硬膜外阻滯麻醉或全麻,麻醉后擺放體位,L2-3、L3-4取俯臥位,腰椎后正中切口,常規(guī)顯露腰椎椎板、兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突根部。采用“人字嵴”法選好進(jìn)針點(diǎn),去除進(jìn)釘點(diǎn)上方覆蓋的皮質(zhì)骨,開路錐穿透椎弓根皮質(zhì)。使用開路器順著椎弓根進(jìn)入椎體。使用探針確定螺紋孔沒有穿破皮質(zhì)。放置定位針,C型臂透視或 X線拍片滿意后,用絲錐擴(kuò)孔,植入適合的螺釘系列。顯露椎管進(jìn)行軟組織和骨性減壓,松解神經(jīng)壓迫。保留術(shù)中咬下的棘突及椎板,留做植骨用。若植入 Cage,則由一側(cè)向中線拉開硬膜囊和神經(jīng)根,顯露椎體后緣。在中線旁尖刀切開后縱韌帶,斜行 45°插入椎間撐開器,安裝合適的保護(hù)套筒 ,切除部分纖維環(huán)及髓核,反復(fù)幾次后,擰入 1枚填滿松質(zhì)骨的 Cage,使其尾端距椎體后緣 2～ 3 mm。C型臂透視或 X線拍片確認(rèn)。將鈦棒預(yù)彎,連接螺栓及橫連,鎖緊。如不植入 Cage,顯露神經(jīng)根并牽向中線,切除突出節(jié)段椎間盤組織,直視下松解神經(jīng)壓迫,椎體間植骨融合。沖洗傷口,放負(fù)壓引流管,關(guān)閉切口[1]。 L1-2取健側(cè)臥位,作后方“一丨”形切口,切除突出側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),將 L2神經(jīng)根牽向中線,切除空出椎間盤,安裝椎弓根螺釘固定,做椎體間植骨融合或放置 Cage。

3 術(shù)后處理 脊柱內(nèi)固定術(shù)后常規(guī)護(hù)理,術(shù)后注意止血、預(yù)防感染,24～ 72h拔除引流管,10～ 12d后拆線。術(shù)后拍 X線片復(fù)查椎弓釘位置及植骨塊位置。 6周后在背心支具保護(hù)下可坐起及康復(fù)訓(xùn)練。

4 結(jié) 果 術(shù)中出現(xiàn)硬膜囊破裂 1例 ,神經(jīng)根挫傷 1例,經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)等對(duì)癥處理無后遺癥。全部患者切口均一期愈合。隨訪時(shí)間 6個(gè)月至 3年,采用中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),分為優(yōu)、良、差三個(gè)等級(jí),優(yōu) 25例 ,占 92.6%,良 2例,占 7.4%。所有隨訪病例植骨全部融合,1例 2年后因外傷斷釘,無腰腿痛復(fù)發(fā),無明顯 Cage塌陷。

討 論

高位腰椎間盤突出癥,需要做詳細(xì)的體格檢查,還需要做CT和 M RI檢查。當(dāng)病人癥狀嚴(yán)重和體征明顯時(shí),CT和 M RI檢查在椎管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常,此時(shí)應(yīng)排除椎間孔和椎間孔外有無椎間盤突出。同時(shí)依據(jù)影像學(xué)異常對(duì)照臨床表現(xiàn)做出診斷。椎間盤突出癥手術(shù)效果失敗的原因之一,為未發(fā)現(xiàn)極外側(cè)型或椎間孔型椎間盤突出。高位腰椎間盤突出癥病人主要有腰背痛、大腿前側(cè)痛、坐骨神經(jīng)痛、截癱。影像學(xué)檢查以 M RI價(jià)值最大特別在矢狀位時(shí)可見高位腰椎間盤突出部位和病理形態(tài)情況。

手術(shù)入路選擇:有椎板間入路、橫突間入路、經(jīng)椎板及橫突間聯(lián)合入路、前外側(cè)入路等。椎板間入路是目前治療此型腰椎間盤突出癥應(yīng)用最廣泛的有效方法,其優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)處理合并的其他椎管內(nèi)病變。經(jīng)橫突間入路保留了后部結(jié)構(gòu),特別是小關(guān)節(jié)突的完整,且不經(jīng)過椎管手術(shù)危險(xiǎn)小,T12-L1、L1-2節(jié)段手術(shù)采用橫突間入路更安全一些,不論哪種入路,此兩節(jié)段為脊髓圓椎,應(yīng)避免牽拉硬膜囊而損傷脊髓。

椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)囊c(diǎn):高位腰椎間盤相應(yīng)節(jié)段硬膜代償間隙比下腰椎小,對(duì)椎弓根釘?shù)拇蛉霚?zhǔn)確性要求較高,術(shù)中一定要結(jié)合 X線片所見和適當(dāng) X線監(jiān)測(cè),切忌因?yàn)椴僮魇炀毝つ孔孕?。?jīng)椎弓根內(nèi)固定的技術(shù)關(guān)鍵是掌握好螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度。目前的椎弓根定位方法繁多,杜心如等[2]發(fā)現(xiàn)“人字嵴”頂點(diǎn)位于或接近于椎弓根中心,而且它不受骨質(zhì)增生或退變因素的影響,其結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定。顯露“人字嵴”只需將腰背肌剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣部位,不需過多顯露橫突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),手術(shù)操作較易,對(duì)患者的創(chuàng)傷也較小。“人字嵴”定位方法,是一種簡單易行、定位可靠、創(chuàng)傷較小的椎弓根定位方法。不管采用哪種進(jìn)釘方法,植入椎弓根螺釘都要求術(shù)者既要熟悉解剖知識(shí),又要有椎弓根的定位及進(jìn)釘經(jīng)驗(yàn)。

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)具有穩(wěn)定脊柱功能單位和滑脫椎體復(fù)位的作用,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的撐持作用一方面可維持椎間隙高度,另一方面還可恢復(fù)后方纖維環(huán)及后縱韌帶的張力,使椎間孔擴(kuò)大,間接解除神經(jīng)根的壓迫,同時(shí)增加腰椎的穩(wěn)定性,橫突間植骨融合又增加了脊柱的長期穩(wěn)定性,有利于預(yù)防腰椎術(shù)后失敗綜合征及術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)后臥床時(shí)間要足夠,過早負(fù)重會(huì)導(dǎo)致植骨不融合及腰椎滑脫。無論是椎體間植骨或椎板橫突間植骨,植骨不融合則療效差,可發(fā)生腰椎滑脫腰腿痛復(fù)發(fā)。本文病例僅進(jìn)行了 6月至 3年的隨訪觀察,遠(yuǎn)期效果如何、相鄰椎間盤是否退變加快,尚需長期觀察隨訪。

[1] 呂厚山.脊柱內(nèi)固定學(xué) [M].第 2版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001:257-271.

[2] 杜心如,張一模,趙玲秀,等.腰椎椎弓根螺釘人字嵴頂點(diǎn)進(jìn)釘方法的放射解剖學(xué)研究 [J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(3):206.