西安市紅十字會(huì)醫(yī)院口腔科(西安 710054) 張 強(qiáng) 穆 涔

口腔頜面部是人體的暴露部分,極易受到外傷而致骨折,而下頜骨位于顏面的下 1/3和中 1/3,是外傷所致的頜面骨骨折中最常見發(fā)生的部位[1,2]。傳統(tǒng)的頜間結(jié)扎加牙弓夾板固定的治療方法因妨礙張口、進(jìn)食及固定欠穩(wěn)定易發(fā)生骨折段移位,而不能完全準(zhǔn)確恢復(fù)咬合關(guān)系,目前已逐漸被微型鈦板內(nèi)固定的方法所取代。2002～ 2008年我科對(duì) 35例下頜骨骨折患者,采用手術(shù)切開復(fù)位微型鈦板內(nèi)固定技術(shù)治療,療效滿意現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 35例,男 31例,女 4例,年齡 19～ 49歲,平均 35.6歲。其中單發(fā)性骨折 28例(正中部 19例,下頜角部 3例,髁狀突 6例),多發(fā)性骨折 7例。致傷原因:交通事故 25例,工作事故 7例,斗毆傷 3例。本組病例無較嚴(yán)重的顱腦損傷及全身其他器官的合并癥,經(jīng)入院常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證。

2 手術(shù)方法 術(shù)前影像學(xué)檢查(包括曲面斷層片、下頜骨正側(cè)位片及 CT三維重建片),以了解骨折的部位和移位情況。所有病例均在全麻下完成手術(shù),常規(guī)于手術(shù)前 1天使用抗生素。下頜骨正中及頦孔區(qū)骨折采用相應(yīng)部位前庭溝切口掀起骨膜及軟組織,暴露骨折線,注意勿傷及頦神經(jīng)。下頜骨角部骨折采用頜下切口。暴露骨折后利用器械去除骨斷端的新生組織,移位的骨折斷端按解剖關(guān)系復(fù)位,適當(dāng)調(diào)整兩側(cè)骨斷端的位置,使之復(fù)位更加準(zhǔn)確。髁狀突骨折對(duì)引起下頜升支顯著縮短的低位骨折,向外或后外移位者,采用耳屏前切口,仔細(xì)分離面神經(jīng)各分支暴露骨折斷端后按解剖關(guān)系復(fù)位,選用合適的微型鈦夾板,適當(dāng)彎曲使之與骨面貼合,在生理鹽水冷卻下用微型電鉆在下頜骨下緣鉆孔,旋入鈦釘。固定完成后,復(fù)查口內(nèi)咬合關(guān)系無改變,沖洗創(chuàng)口,縫合關(guān)閉。單發(fā)性骨折移位明顯及多發(fā)性骨折加頜間牽引,常規(guī)給予抗生素,口腔護(hù)理。

3 療效觀察 臨床檢查傷口愈合情況、咬合關(guān)系、開口度,術(shù)后 1周、3個(gè)月行 X線攝片檢查。

4 結(jié) 果 35例患者傷口均一期愈合,未發(fā)現(xiàn)感染。術(shù)后 7d拆除縫線,14d后解除頜間彈力牽引。術(shù)后 X線片檢查圖像清晰,曲斷掃描檢查極少見圖像干擾。全部患者術(shù)后骨斷端無移位和變形,無鈦釘松動(dòng),傷口愈合良好。 3～ 6個(gè)月后復(fù)查,咬合關(guān)系都恢復(fù)良好,張口度均在 37mm以上,所有患者鈦板均未取出。

討 論

隨著現(xiàn)代社會(huì)交通和工業(yè)的發(fā)展,交通傷和意外損傷的增多,頜面部骨折的發(fā)生率有上升的趨勢(shì)。下頜骨位于頜面的下1/3和中 1/3,是頜面部較為突出的部位之一,當(dāng)發(fā)生外傷時(shí),下頜骨骨折是頜面部骨折中最常見者[1,2]。傳統(tǒng)的治療方法以下頜骨頜間結(jié)扎和牙弓夾板固定為主,但兩者均存在不足,前者在下頜骨復(fù)位后骨折段因受頜骨肌群等牽引及頜間牽引力的作用可產(chǎn)生內(nèi)轉(zhuǎn)、可致髁狀突發(fā)生錯(cuò)位致咬合牙錯(cuò)亂等并發(fā)癥[3];后者由于固定欠穩(wěn)定,易發(fā)生骨折段移位而不能完全準(zhǔn)確恢復(fù)咬合關(guān)系。由于下頜骨在頜面部處于特殊的地位,具有咀嚼、吞咽、語言等功能,所以在下頜骨骨折的治療中,保持功能活動(dòng)與相對(duì)靜止的愈合環(huán)境是一對(duì)很難協(xié)調(diào)的矛盾。

微型鈦板內(nèi)固定的應(yīng)用,改變了傳統(tǒng)的下頜骨骨折治療方法,其具有損傷小、固定牢固及可早期進(jìn)行生理活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),有利于骨折愈合和功能恢復(fù)。微型鈦板固定能保證骨折愈合所需要的相對(duì)靜止的愈合環(huán)境,同時(shí),又能使患者早期進(jìn)行功能活動(dòng),減少由于長期的靜止可能導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)的不可逆退行性改變和下頜骨骨質(zhì)的疏松等并發(fā)癥[4],特別是對(duì)伴有髁狀突高位骨折的病人的治療提供了有效的手段,本組中 6例伴有髁狀突骨折的病例都得到良好的恢復(fù)。而且,對(duì)于下頜骨骨折的患者,進(jìn)食和維護(hù)口腔清潔是一個(gè)很重要的問題,所有患者術(shù)后均可經(jīng)口腔進(jìn)食攝入營養(yǎng),利用漱口劑清潔口腔亦可由患者本人輕易的完成,這樣一方面減輕了護(hù)理人員的壓力,另一方面極大的減輕了患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。

微型鈦板作為頜面骨骨折固定材料,具有良好的組織相容性,強(qiáng)大的抗腐蝕性,無毒;對(duì)骨組織細(xì)胞無致癌性,致敏性低,可與骨組織嵌合增加穩(wěn)定性,彈性模量與其他醫(yī)用金屬相比更接近骨,鈦合金具有較強(qiáng)的機(jī)械性能、重量輕、存儲(chǔ)量大、易于推廣,可永久保留在體內(nèi)等優(yōu)點(diǎn),避免了不銹鋼夾板長期存留于骨組織可能引起的骨吸收、螺紋釘和夾板松脫,甚至生銹使局部出現(xiàn)炎癥和疼痛[5],是治療頜面骨骨折,尤其是復(fù)雜骨折的最佳固定材料。此外,微型鈦板系統(tǒng)使切口的選擇更符合美觀要求,口內(nèi)切口就能暴露骨折斷段和復(fù)位固定。

手術(shù)治療也有不足之處,由于顳頜關(guān)節(jié)位置特殊,結(jié)構(gòu)和功能復(fù)雜,術(shù)后要達(dá)到理想的解剖復(fù)位也非易事,而且可能損傷面神經(jīng)和三叉神經(jīng)分支、頜內(nèi)動(dòng)脈和翼靜脈叢,引起面癱、局部麻木和大出血;再者手術(shù)損傷了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),破壞髁突周圍血供可能引起術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂病和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面[6]:① 開放性骨折,應(yīng)仔細(xì)地進(jìn)行清創(chuàng)處理,能保留的組織應(yīng)盡可能保留,不要隨意修剪去除,以防傷口關(guān)閉困難;②口內(nèi)切口應(yīng)在前庭溝偏唇頰側(cè)進(jìn)入,鈦板放置應(yīng)盡可能靠根下區(qū),一方面可防止傷及牙根,另外更重要的使鈦板遠(yuǎn)離切口,避免鈦板裸露;③ 鈦板應(yīng)緊密貼合骨面,鉆孔自徑應(yīng)稍小于螺釘直徑,避免螺釘和鈦板松動(dòng)或脫落;④在體部近頰孔處手術(shù)時(shí)要保護(hù)好頦神經(jīng),以防術(shù)后下唇出現(xiàn)麻木,另外術(shù)后要適當(dāng)應(yīng)用抗生素防止感染,并注意口腔衛(wèi)生。

[1] 張 益,顧曉明.我國口腔頜面外科的現(xiàn)狀與展望 [J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,36(2):88-90.

[2] 沈海濱.下頜骨骨折 150例治療體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2008,37(6):761.

[3] 李冬仙,張印斗,柳新華.髁狀突骨折治療效果的臨床分析 [J].口腔醫(yī)學(xué)縱橫,2001,17(4):316-318.

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[5] Righi E,Carta M,Bruzzone AA,et al.Experimental analysis of internal rigid fixation o steo synthesis perfo rmed w ith titanium bone screw and p late systems[J].J Cranio Maxillofac Surg,1996,24(1):53-57.

[6] 張武軍,王永寧.微型鈦板堅(jiān)硬固定治療頜骨骨折 36例臨床分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志 ,2006,35(8):1058.