陜西省漢中市略陽(yáng)鐵路醫(yī)院(略陽(yáng) 724300) 李整社

創(chuàng)傷已被公認(rèn)為目前“世界第一公害”。在發(fā)達(dá)國(guó)家,已成為第 3位死因,僅居心血管疾病和腫瘤之后,在我國(guó)的“死因順位”中,創(chuàng)傷已從 1957年的第 9位上升至 1995年的第 4位[1]。隨著社會(huì)進(jìn)步及交通事業(yè)的發(fā)展,創(chuàng)傷給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來(lái)的損失越來(lái)越突出,尤以多發(fā)傷為重。多發(fā)傷(Multiple trauma,M T)被界定為在單一致傷因素打擊下,機(jī)體同時(shí)或相繼發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷。它不是各種創(chuàng)傷的相加組合,而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群[2]。其發(fā)病急且危重,引起病人全身應(yīng)激反應(yīng)重,臨床變化迅速而復(fù)雜,早期全面診斷及治療困難,容易發(fā)生漏診及誤診。我科于 2006年 3月至 2009年 12月救治多發(fā)傷 128例,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 128例,其中男 77例,女 51例;年齡7～ 76歲 ,平均 43.1歲。 受傷原因:交通事故傷 83例;墜落傷25例;其它損傷占 20例。兩個(gè)部位損傷 41例,3個(gè)以上部位損傷 87例。合并顱腦損傷 49例,合并胸腹臟器損傷 57例,四肢嚴(yán)重多發(fā)性損傷并失血性休克 22例。所有病例 ISS評(píng)分≥15分,均第一時(shí)間送入院救治,無(wú)外院救治。創(chuàng)傷到就診時(shí)間在30min至 4h之間。確診時(shí)間為傷后 30min至 12h,平均 4.5h。早期漏診 11例,漏診率 8.6%,其中漏診一個(gè)臟器傷 9例 ,漏診兩個(gè)及兩個(gè)以上臟器傷 2例。

2 治療方法 本組 128例均在恢復(fù)血容量,維持重要臟器灌注的基礎(chǔ)上行急診手術(shù)治療,其中開(kāi)顱血腫清除術(shù) 35例次、剖胸血管結(jié)扎及肺葉切除術(shù) 27例次、剖腹行肝修補(bǔ)或部分切除及脾切除術(shù)等 30例次、四肢清創(chuàng)及內(nèi)固定術(shù) 22例次。術(shù)中根據(jù)不同病情需要行氣管切開(kāi)術(shù) 69例次,考慮患者創(chuàng)傷重,全身應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈,消耗大以及疾病發(fā)展特點(diǎn),術(shù)后予以甲基強(qiáng)的松龍常規(guī)沖擊治療 3d后減量維持治療 2周,根據(jù)病情需要補(bǔ)充晶體液與膠體液,常規(guī)預(yù)防和控制感染、制酸、脫水、保護(hù)重要臟器功能,并根據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鰧?duì)肺部創(chuàng)傷嚴(yán)重者,及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣以改善通氣和換氣功能。

結(jié) 果

本組治愈存活 101例,占 78.91%1;救治過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重膿毒血癥 7例,急性肺損傷及 ARDS22例 ,M ODS7例,應(yīng)激性潰瘍 47例,死亡 27例,占 21.09% 。主要致死原因:重型顱腦外傷 7例 ,難以糾正的嚴(yán)重休克 6例,多器官功能衰竭 7例,腹主動(dòng)脈破裂 2例,感染性休克 3例,并發(fā)應(yīng)激性潰瘍大出血死亡 2例。死亡病例均為 3處以上的多器官損傷。

討 論

多發(fā)傷傷情重,變化快,休克多,易漏診,手術(shù)大,難處理,并發(fā)癥多,病死率高,康復(fù)期長(zhǎng),重建困難。對(duì)于多發(fā)傷的治療,應(yīng)以救命為主,以最大限度地減少功能喪失、提高生存質(zhì)量為目標(biāo)。然而,在以往的急診救治中 ,急診科室對(duì)危重傷病員僅進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的急救復(fù)蘇處理,不僅不能有效地阻斷嚴(yán)重危及傷病員生命支持系統(tǒng)的病理生理變化過(guò)程,有時(shí)甚至因檢查、辦理手續(xù)等不能及時(shí)獲得確定性搶救,貽誤挽救時(shí)機(jī)。在急診科對(duì)危重傷病員應(yīng)早期實(shí)施確定性搶救治療,立即進(jìn)行急救復(fù)蘇和針對(duì)性較強(qiáng)的相關(guān)性檢查;同時(shí)積極主動(dòng)地準(zhǔn)備實(shí)施搶救手術(shù)。本組 128例在恢復(fù)血容量的基礎(chǔ)上行急診手術(shù)治療,治愈101例 ,占 78.9%。

多發(fā)傷在現(xiàn)代社會(huì)條件下很常見(jiàn),它是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群,致死率以及致殘率很高,對(duì)病人生命有著巨大的威脅,處理不及時(shí)或失誤將造成嚴(yán)重后果。本組在救治過(guò)程中,發(fā)生嚴(yán)重膿毒血癥 7例,急性肺損傷 22例,MODS7例,應(yīng)激性潰瘍 47例,死亡 27例 ,其中 4例與漏診漏治有關(guān)。有關(guān)報(bào)道認(rèn)為[3]:通常多發(fā)傷患者有三個(gè)死亡高峰:①第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘,約占 50%,主要死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈等大血管撕裂,常常來(lái)不及搶救;②第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后 68h以?xún)?nèi),約占 30%,主要死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂?如搶救及時(shí),大部分可免于死亡;③第三個(gè)死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn),約占傷亡人數(shù)的 20%,主要死因?yàn)閲?yán)重感染和器官功能衰竭。

嚴(yán)重多發(fā)傷由于其傷情的特殊性以及病情的急迫性,往往容易出現(xiàn)漏診,而有些漏診將會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重后果,Chan[4]認(rèn)為漏診主要有以下主要原因:①未能按多發(fā)傷檢查常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查;②未能正確進(jìn)行 X線(xiàn)檢查;③收入專(zhuān)科病房后未能進(jìn)一步作系統(tǒng)檢查。在我國(guó)多發(fā)傷院內(nèi)救治過(guò)程中,專(zhuān)科間相互推委現(xiàn)象也是造成漏診的重要原因。

總之,對(duì)于多發(fā)傷的救治要高度重視,盡量避免漏診,及時(shí)準(zhǔn)確的診斷,果斷的采取相應(yīng)措施,多科室協(xié)作,以高度的責(zé)任心,醫(yī)護(hù)患合作,爭(zhēng)取最大限度的挽救病人生命。

[1] 馬岳峰.多發(fā)傷Ⅰ期治療 [J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2000,20(5):317-319.

[2] 賈 健,金鴻賓,王 基.多發(fā)傷的特征及其對(duì)策探討[J].創(chuàng)傷外科雜志 ,2000,2(1):23.

[3] 王正國(guó).多發(fā)傷的救治 [J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(1):2.

[4] Chan NW.Diagnostic failures in themultiple injured[J].J Trauma,1980,8(5):684-686.