青海大學附屬醫(yī)院骨科(西寧 810001) 張廣源 丁昌偉 楊杰山

自 2005年 1月至 2008年 4月我院采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療24例股骨髖臼撞擊綜合征(FAI),療效確切,未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 股骨髖臼撞擊綜合征 24例,其中男 16例,女 8例,年齡 31～ 56歲,病程在 6個月至 23年不等。24例均以髖關(guān)節(jié)疼痛就診,其中 6個髖關(guān)節(jié)為間歇性疼痛,休息后可以緩解;11例為持續(xù)性疼痛,服用解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥可有緩解;7個髖關(guān)節(jié)疼痛明顯,服用解熱鎮(zhèn)痛藥或非甾體類抗炎藥效果不理想。查體發(fā)現(xiàn) 20例腹股溝區(qū)壓痛,9例有臀部或股外側(cè)肌肉疼痛。18例髖關(guān)節(jié)撞擊試驗呈陽性,16例髖關(guān)節(jié)激發(fā)試驗呈陽性。X線片檢查發(fā)現(xiàn),24例髖關(guān)節(jié)中,髖臼緣硬化增生 11例,髖臼緣有游離鈣化 4例,股骨頭頸交界處形態(tài)異常 9例,股骨頸區(qū)囊變的 7例 ,關(guān)節(jié)間隙變窄的 5例。根據(jù) FAI的發(fā)生機制分型,24例關(guān)節(jié)中 9例為 Pincer型(鉗夾撞擊型),15例為 Cam型(凸輪撞擊型)。 24例均采用關(guān)節(jié)鏡檢查治療術(shù)。

2 手術(shù)方法 全身麻醉后,側(cè)臥位,將髖關(guān)節(jié)牽引器安裝于手術(shù)臺 ,牽引重量約 25kg左右,使用 C型臂 X線機監(jiān)測髖關(guān)節(jié)前后位影像,尤其是大轉(zhuǎn)子的位置,要求牽開關(guān)節(jié)間隙達10mm。在 C型臂機透視監(jiān)控下從大轉(zhuǎn)子前上方將大號脊柱穿刺針置入髖關(guān)節(jié),然后拔出針芯 ,注入 15ml鹽水,有水流噴出,證明穿刺準確。拔出穿刺針,仍然在此點上用帶套管的套針穿刺進入關(guān)節(jié),將 4mm、30°的關(guān)節(jié)鏡用橋接器通過此套管插入關(guān)節(jié)。這個入口主要用于觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況及協(xié)助建立其他入路。另外可選用前側(cè)入路,此入口的入針點位于通過髂前上棘的垂線與通過大轉(zhuǎn)子上緣的水平線交點,進針是要求頭傾、內(nèi)傾各45°。后外側(cè)入路,此入口的定位以大轉(zhuǎn)子的后外角作為解剖標志。這兩個入口主要用于刨刀等工具的進入。關(guān)節(jié)沖洗液由機械泵泵入。探查髖關(guān)節(jié)中央和外側(cè)間室。對髖臼唇前外側(cè)撕裂和髖臼軟骨前部變性等特征性病變,行清創(chuàng)處理 ,對股骨頭-頸連接處的骨贅切除,修整髖臼唇的外側(cè)部并切除其周邊骨贅。術(shù)后不放引流。術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后應用抗生素 3次。術(shù)后麻醉過后即開始下肢肌肉功能訓練,術(shù)后 1d下地扶雙拐行走 ,雙拐使用 2～ 4周。

3 結(jié) 果 24例均獲隨訪。隨訪 6～ 50個月 ,平均約 23.1個月。切口均甲級愈合,無感染病例。未發(fā)現(xiàn)重要血管神經(jīng)損傷,深部靜脈栓塞、會陰部壓迫傷、器械斷裂、異位骨化等并發(fā)癥。21例主訴效果良好,癥狀明顯改善。3例效果欠佳,疼痛不適仍然存在。術(shù)后復查,仍行髖關(guān)節(jié)撞擊試驗和髖關(guān)節(jié)激發(fā)試驗,其中 3個髖關(guān)節(jié)撞擊試驗陽性,1個髖關(guān)節(jié)激發(fā)試驗陽性。

討 論

FAI外科治療的目的是使髖關(guān)節(jié)成型,早期有人進行開放手術(shù)截除畸形骨質(zhì)和病變軟骨[1],但是由于各種髖關(guān)節(jié)手術(shù)的創(chuàng)傷都比較大,容易造成關(guān)節(jié)粘連、術(shù)后感染、股骨頭壞死等并發(fā)癥,所以臨床上較少應用。髖關(guān)節(jié)鏡在 FAI診斷治療中的優(yōu)勢是對病變的觀察更加直觀、微創(chuàng)和診斷治療可以同時完成。有學者研究認為,髖關(guān)節(jié)對 FAI在診斷特異性和敏感性遠遠高于 M RI和 MRa[2]。 FAI的病變主要位于股骨頸交界處的前上區(qū)、髖臼、和股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨的前部、髖臼唇前和前上區(qū)域,這些部位正好適合關(guān)節(jié)鏡的觀察,避開了髖關(guān)節(jié)鏡視野和手術(shù)范圍小的不足。因此,髖關(guān)節(jié)鏡是一種診斷和治療 FAI可行和較適宜的手段。術(shù)中可以較完全的觀察到病變的范圍,同時在C臂機透視引導下直接觀察到髖關(guān)節(jié)的骨性異常。

髖關(guān)節(jié)鏡的應用遠遠滯后于其他關(guān)節(jié),主要是操作技術(shù)難度大阻礙了其發(fā)展。若想開展髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù),首先必須熟練掌握膝關(guān)節(jié)鏡等其他容易操作的關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。其次,要對髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)要有充分的認識。有條件開始可以在尸體上練習。牽引 25kg一般足夠 ,在 C臂機透視監(jiān)控下從大轉(zhuǎn)子前上方將大號脊柱穿刺針置入髖關(guān)節(jié),然后拔出針芯,注入 15ml鹽水,有水流噴出,證明穿刺準確。穿刺后,髖關(guān)節(jié)內(nèi)負壓消失,有利于進一步牽開。牽引超過 2h必須放松休息 15～ 20min,防止會陰部壓傷及神經(jīng)血管軟組織牽拉傷。在鏡下用香蕉刀等做關(guān)節(jié)囊的微型切開非常重要,有利于器械的進出及增大其他器械的工作范圍。盡可能減少關(guān)節(jié)鏡器械反復進出,要求操作盡量一次性完成。關(guān)節(jié)沖洗液由機械泵泵入,但水壓不應過高,避免液體向關(guān)節(jié)外滲漏。切開的關(guān)節(jié)囊術(shù)后不必縫合。我們開展手術(shù)的初期往往需要 3～ 4h去完成一臺手術(shù),隨著手術(shù)熟練程度的提高,后期手術(shù)可以在 1～ 1.5h內(nèi)完成。初期往往感到鏡下視野不足,隨經(jīng)驗的積累可以避免。對髖臼唇前外側(cè)撕裂和髖臼軟骨前部變性,對股骨頭—頸連接處的骨贅切除,修整髖臼唇的外側(cè)部并切除其周邊骨贅一定要充分。本組報道的 24例中有 3例效果不好,其中 2例是早期的手術(shù)病例,考慮和手術(shù)技巧,清理不夠充分有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn),年齡越大的患者效果越差,這可能和關(guān)節(jié)的退變有關(guān)。

總之 ,對于 FAI在髖關(guān)節(jié)鏡下的治療尚處于探索階段,需要進一步的臨床觀察研究。

[1] Siebenrock KA,Schoeniger R,Ganz R.Anatomical andpathological ansiderations in percutaneous vertebroplasty:a reappraisalof the vertebral venous system[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(5):925-935

[2] Thomas Byrd J W,Kay SJ.Diagnostic accuracy of clinical assessment, magnetic resonance imaging magnetic resonance arthrography and intrarti cular injection in hip arthroscopy patients[J].The American Journal of Sports Medicine,2004,32(7):1668-1674.