薛運章 姜靜靜 韓增坤 徐翠萍

(泰安市第一人民醫(yī)院普外科，山東 泰安 271000)

腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)成為臨床常用的闌尾疾病的手術(shù)方法。操作戳孔位置有多種，常見的有右下腹加左下腹、恥骨上加左下腹和經(jīng)臍單孔。前2種均在腹壁遺留操作孔疤痕，經(jīng)臍單孔操作相對復(fù)雜并器械干擾。本手術(shù)組通過借鑒陰毛區(qū)隱疤痕技術(shù)，將兩枚操作孔均置于陰毛區(qū)，實現(xiàn)腹腔鏡闌尾切除術(shù)完全隱疤痕。回顧2009年8月至2010年5月本手術(shù)組49例臨床病歷資料，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組49例。其中男性21例，女性28例；年齡最小12歲，最大81歲，平均47.8歲；術(shù)前診斷：急性闌尾炎42例，慢性闌尾炎急性發(fā)作7例，合并卵巢囊腫1例，合并高血壓病3例，合并糖尿病1例，合并慢性支氣管炎1例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)前排尿。全部氣管插管全麻。平臥位，臍上緣弧形切開一10 mm口，插入氣腹針建立CO2氣腹(壓力：12～14 mmHg)，置10 mm trocar并插入300腹腔鏡，全腹腔常規(guī)觀察，確認(rèn)無其他病變。于左側(cè)恥骨結(jié)節(jié)縱線與陰毛區(qū)上緣線交點陰毛區(qū)內(nèi)置入5 mm trocar為主操作孔，右側(cè)恥骨結(jié)節(jié)右上緣2 cm處陰毛區(qū)內(nèi)置入5 mm trocar為輔助孔。再次順序探查腹盆腔、回腸末段以及臍下。如膿液多，先吸盡膿液，再取頭低腳高左側(cè)臥位，顯露闌尾，確認(rèn)闌尾炎。采用傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)結(jié)扎技術(shù)結(jié)扎分離系膜，并闌尾裸化；結(jié)扎闌尾根部后離斷，殘端電凝[1]。闌尾置入標(biāo)本袋經(jīng)臍孔送出。視需要沖洗或放置引流管經(jīng)右側(cè)陰毛區(qū)戳孔引出固定?？p合臍孔，專用戳孔敷料貼包扎戳孔。術(shù)畢。

2 結(jié) 果

全部病人腹腔鏡手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。單純腹腔鏡闌尾切除術(shù)48例，同時行卵巢囊腫摘除術(shù)1例，術(shù)中術(shù)后無戳孔出血，無膀胱損傷。手術(shù)時間最短19 min，最長75 min，平均(33±18) min；住院時間最短48 h，最長6天，平均住院時間(3.6±1.4)天。病理報告：單純性闌尾炎6例，化膿性闌尾炎39例，壞疽性闌尾炎4例，術(shù)中處理闌尾周圍膿腫2例。盆腔引流3例。1例出現(xiàn)CO2蓄積癥狀術(shù)后第3天消失，術(shù)后無出血、殘端漏、腹腔膿腫。術(shù)后1周陰毛遮蔽戳孔疤痕，腹壁無可見瘢痕。電話隨訪1個月至10個月，失訪1例，無殘株炎、腸梗阻，無戳孔疝。

3 討 論

腹腔鏡闌尾切除術(shù)，體現(xiàn)了腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、胃腸干擾小、術(shù)后恢復(fù)快、小疤痕、美容效果明顯等優(yōu)點[2]。近年得到臨床廣泛推廣應(yīng)用。伴隨手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與成熟，病人對手術(shù)美學(xué)的渴求，醫(yī)生對戳孔的設(shè)計也發(fā)生了明顯的變化。從最初操作孔位于右下腹加左下腹到左下腹加陰毛區(qū)，甚至經(jīng)臍單孔；主操作孔從10 mm改為5 mm。美容效果明顯。本組病人在參考以上各種方法的基礎(chǔ)上，以安全、易操作為前提，追求美容作為目標(biāo)，把兩枚操作孔設(shè)計在陰毛區(qū)，實現(xiàn)了腹壁完全無可見疤痕的目標(biāo)。左右下腹的操作孔處于下腹壁，在術(shù)后仍然遺留可見疤痕，對于強烈追求美容的病人，尤其年輕女性和模特等特殊職業(yè)的病人成為其明顯的思想負(fù)擔(dān)。經(jīng)臍單孔增大了臍部戳孔的損傷面積，不可避免出現(xiàn)器械平行干擾，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險。本方法術(shù)后戳孔瘢痕被陰毛完全隱匿“消失”，雙器械操作安全、方便，兩孔之間有4 cm到6 cm間隔，有效避免了單孔器械“筷子效應(yīng)”的干擾。

陰毛區(qū)戳孔選擇的解剖基礎(chǔ)和應(yīng)用技巧。下腹壁及周圍的組織器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜，包括膀胱、臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞、臍外側(cè)襞、腹壁淺血管、髂外血管等。臍正中襞是臍尿管的閉鎖殘留，臍內(nèi)側(cè)襞是臍動脈的閉鎖殘留，盡管損傷不會出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)避開為宜；臍外側(cè)襞是腹壁下血管，不可損傷；腹壁淺血管損傷后壓迫多可止血，但也應(yīng)避開；膀胱是絕對要避免損傷的器官?；谝陨辖馄侍攸c，戳孔選擇限定安全區(qū)域：上界為陰毛區(qū)上緣，左側(cè)界為左腹壁下血管，右側(cè)界為右腹壁下血管，下界為恥骨上一指。約為上下2 cm，左右6 cm到8 cm的安全區(qū)域，這也是腹腔鏡手術(shù)大標(biāo)本取出的常用切口區(qū)域。少部分病人陰毛區(qū)較寬闊，上界達臍下緣，左右界超過腹壁下動脈，其中男性相對多一些。下界的選擇首先要避開膀胱，另外不宜緊貼恥骨上緣，可以避免操作過程中恥骨對器械的干擾。操作孔的精確選擇首先在上述安全區(qū)域內(nèi)，左側(cè)戳孔(B孔)應(yīng)處于該區(qū)域的右下角，右側(cè)戳孔(C孔)應(yīng)處于該區(qū)域的左上角，與麥?zhǔn)近c(A點)形成的∠ABC的角度盡量小，BC的距離保證4 cm以上，可以有效規(guī)避兩操作鉗形成的“筷子效應(yīng)”的干擾。B孔定位于右臍內(nèi)側(cè)襞與安全區(qū)域下界的交點，進入腹膜外后自臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)外緣穿出均可，C孔定位于安全區(qū)域的左上角，指向A點，多自左臍內(nèi)側(cè)襞內(nèi)緣穿入腹腔。

在手術(shù)中需注意以下幾點：①術(shù)前排空膀胱，避免穿刺損傷。②穿刺應(yīng)腹腔鏡觀察下，避免臍內(nèi)側(cè)襞和腹壁下血管的損傷。③先穿刺C孔，后穿刺B孔。穿刺trocar進入到腹膜前間隙后，由于此處間隙較大，有時穿破腹膜困難。常規(guī)先置入C孔，如無法穿破，可用鏡身抵住穿刺點腹膜，緩慢旋轉(zhuǎn)trocar即可。B點trocar用C孔操作鉗輔助穿入。④如果腹壁下血管出血意外損傷出血，電凝后仍無法止血，可經(jīng)皮直針縫合結(jié)扎，線結(jié)埋于皮下。本組病人全部成功，提示完全隱疤痕腹腔鏡闌尾切除術(shù)是安全的，易于推廣應(yīng)用。

[1] 劉學(xué)亮，薛運章，王守利，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中開腹手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2010,50(2):75-76.

[2] Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new terminology[J]. Surg Clin N Am, 1997,77(6):1355-1370.