吳培斌,蘭小勇,張志平,沈 峰,熊含穎,史亮亮

(南昌市第一醫(yī)院骨二科,南昌330008)

頸椎外傷導(dǎo)致頸脊髓損傷,臨床表現(xiàn)為高位完全性或不完全性截癱,但X線、CT、MRI檢查未發(fā)現(xiàn)頸椎骨折脫位,稱之為無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervicalspinal cord injury without fracture and dislocation,CSCIW-FD)。隨著交通的迅猛發(fā)展,該類患者越來越多,且常以急診方式就診。南昌市第一醫(yī)院2005年1月-2008年12月收治急性無骨折脫位型頸脊髓損傷患者37例,手術(shù)治療后效果滿意,報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

37例患者,男25例,女12例;年齡22～56歲,平均38.9歲;車禍傷26例,高處墜落傷6例,運動傷2例,摔傷1例,重物砸傷2例。其中傷后24 h內(nèi)入院21例,1～6 d后入院16例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者傷前均無脊髓損傷癥狀,傷后出現(xiàn)脊髓損傷臨床表現(xiàn)。依據(jù)Frankel標(biāo)準對神經(jīng)損害程度進行分級,A級3例,B級15例,C級10例,D級9例。

1.3 影像學(xué)檢查

X線片檢查:傷后頸椎正、側(cè)位X線片均未見骨折脫位,其中19例患者表現(xiàn)為頸椎退行性改變。CT檢查:16例行頸椎CT檢查,其中頸椎管狹窄4例,頸椎體后緣骨質(zhì)增生或后縱韌帶骨化4例,頸椎間盤突出5例。MRI檢查:所有患者均行M RI檢查:頸髓廣泛信號增強,硬膜囊受壓,蛛網(wǎng)膜下隙狹窄,脊髓有不同程度的水腫、變性。其中頸椎間盤突出9例,頸椎骨質(zhì)增生、后縱韌帶骨化11例,頸椎管狹窄8例。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前處理

所有患者均行常規(guī)頸圍或牽引制動,傷后8 h內(nèi)就診者予大劑量甲基強的松龍沖擊治療,并予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等輔助治療。

1.4.2 手術(shù)時機及手術(shù)方法

患者入院后均盡早行手術(shù)治療,本組手術(shù)于傷后8 h～7 d不等,平均2.4 d。頸前路椎體次全切除減壓髂骨植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)21例,頸前路錐體次全切除減壓鈦網(wǎng)植入鋼板內(nèi)固定術(shù)16例。手術(shù)方法:患者取仰臥位,氣管插管全身麻醉,視情況取縱切口或橫切口。暴露后用C臂機確定損傷節(jié)段,用Caspar撐開器撐開目標(biāo)節(jié)段,將損傷的椎間盤及其上下椎體終板軟骨全切除,清除脊髓前方的壓迫物(骨片、椎間盤和血腫),再刮除相鄰兩椎體的終板軟骨,在牽開器維持狀態(tài)下植入自體三面皮質(zhì)髂骨/鈦網(wǎng),安放頸椎前路帶鎖鋼板。術(shù)中C臂機透視確認滿意后沖洗切口,傷口內(nèi)放置引流管,關(guān)閉切口。

1.4.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用激素和脫水劑3～5 d,術(shù)后48 h拔除引流管,拔管后在頸托保護下適當(dāng)下床活動,術(shù)后常規(guī)頸托固定3個月,于術(shù)后 1、3、6個月及 1年復(fù)查頸椎正側(cè)位片,如植骨塊已經(jīng)融合,以后每6個月復(fù)查X線片。

2 結(jié)果

37例均獲得隨訪,隨訪時間10～58個月,平均26.3個月。根據(jù)Frankel分級標(biāo)準評定神經(jīng)功能恢復(fù)情況:A級3例術(shù)后恢復(fù)至B級;B級15例術(shù)后6例恢復(fù)至C級,8例恢復(fù)至D級,1例恢復(fù)至E級;C級10例術(shù)后4例恢復(fù)至D級,6例恢復(fù)至E級;D級9例術(shù)后均恢復(fù)至E級。

3 討論

無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種特殊的脊髓損傷,常合并發(fā)育性頸椎管狹窄或頸椎退行性改變,椎管的儲備空間較小。頸部遭受輕微傷力即可造成脊髓損傷。過去常用保守治療,使部分患者錯過手術(shù)時機,恢復(fù)不理想[1]。隨著脊柱外科理念及水平的發(fā)展,越來越多的醫(yī)師主張手術(shù)治療[2-3],該類損傷的發(fā)生多伴有頸椎退變、椎管狹窄儲備間隙減少的病理基礎(chǔ)[4],早期手術(shù)減壓可以減輕脊髓水腫,降低髓內(nèi)壓力,改善脊髓血循環(huán),避免或減輕脊髓的繼發(fā)性損害。同時內(nèi)固定可使頸椎獲得即刻穩(wěn)定,利于脊髓恢復(fù)。手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于保守治療[5]。脊髓功能的恢復(fù)程度與手術(shù)時機有關(guān),急性脊髓損傷最終的神經(jīng)損害是由原發(fā)性損害和繼發(fā)性損害引起。原發(fā)性損害發(fā)生在損傷的即刻,直接產(chǎn)生的后果一般是不可逆的;而繼發(fā)性損害是脊髓在損傷發(fā)生后持續(xù)數(shù)小時的發(fā)展過程中所導(dǎo)致。急性脊髓損傷的治療關(guān)鍵在于防止或減少脊髓的繼發(fā)性損害。脊髓損傷的特點是在繼發(fā)性損害中供血的改變。由于脊髓灰質(zhì)較為脆弱,更易發(fā)生因血供改變產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷,因此早期手術(shù)減壓,有助于脊髓功能的恢復(fù)。陳景春等[6]報道,傷后7 d內(nèi)手術(shù)治療效果明顯好于傷后7 d后手術(shù)治療者。早期手術(shù)治療,脊髓功能不僅可以獲得較快地恢復(fù),還可使患者早期離床活動,便于護理,減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合本組資料,筆者認為,對此類型頸脊髓損傷的患者應(yīng)早期手術(shù)減壓。術(shù)式選擇與MRI等影像學(xué)檢查提供的資料密切相關(guān)。一般手術(shù)原則是頸前路壓迫經(jīng)頸前路手術(shù)減壓,頸后路壓迫經(jīng)頸后路手術(shù)解決,對于多節(jié)段受累的退變性椎管狹窄患者也應(yīng)經(jīng)頸后路手術(shù)。

本組37例患者,采用頸前路椎體次全切除減壓髂骨植骨鋼板內(nèi)固定21例,頸前路椎體次全切除減壓鈦網(wǎng)植入鋼板內(nèi)固定術(shù)16例,均獲滿意效果?？傊?無骨折脫位型頸脊髓損傷外傷力可較小,但癥狀嚴重,X線片檢查可無任何異常發(fā)現(xiàn),易被誤診為脊髓休克,通過MRI檢查可確診,一經(jīng)確診,應(yīng)早期進行手術(shù)治療。

[1] 胥少汀,郭世跋.脊髓損傷基礎(chǔ)與臨床[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:570.

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