熊志剛,鄔林泉

(1.豐城市人民醫(yī)院普外科,江西 豐城 331100;2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科,南昌 330006)

原發(fā)性肝癌是全球常見(jiàn)的惡性病之一,其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的第二位,隨著肝移植的迅速發(fā)展,為肝臟切除提供了新的斷肝理念和技術(shù)思路,擴(kuò)大了大肝癌切除的適應(yīng)證。本文結(jié)合南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院近年的病例和經(jīng)驗(yàn),就大肝癌外科治療的問(wèn)題進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2000年6月-2008年8月共收治原發(fā)性肝癌238例,其中外科手術(shù)切除 52例,男44例,女8例,年齡17～73歲,平均 45歲。其中腫瘤＜5 cm的患者10例(小肝癌組),男8例,女2例,年齡21～73歲,平均47歲;腫瘤＞5 cm的患者42例(5～10 cm 30例,10～23 cm 12例),男 36例,女 6例,年齡17～64歲,平均43歲。臨床表現(xiàn)以右上腹或劍突下脹痛不適,肝區(qū)疼痛,上腹部包塊為主;有2例無(wú)癥狀,在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn),為亞臨床型肝癌。1例以腹脹,下肢浮腫進(jìn)行性加重1個(gè)月入院,經(jīng)檢查為腫塊浸及下腔靜脈;以黃疸為主要癥狀的患者6例,其中1例為肝方葉部腫瘤,4例為肝細(xì)胞癌肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或壓迫膽管主干,1例為膽總管癌栓。45例患者血清乙型肝炎表面抗原(HbsAg)陽(yáng)性,占86.5%。肝硬化40例,占 76.9%。甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性(或＞400 U/L)者 27例,占52%,病理檢查除1例為透明細(xì)胞癌,其他均為肝細(xì)胞癌。所有病例術(shù)前均進(jìn)行B超,CT或磁共振檢查,腫瘤最大直徑為3～23 cm。腫瘤位于尾狀葉1例,左葉 10例,右葉35例,左右肝同時(shí)存在病灶6例。手術(shù)前經(jīng)過(guò)1～3次肝動(dòng)脈插管栓塞化療(TACE)者2例。

1.2 手術(shù)方式

選擇右肋緣下斜切口或“人”字形切口,術(shù)中探查腫瘤部位并估計(jì)腫瘤能被切除后,即切斷肝周圍韌帶,充分游離肝臟。采用兩種阻斷血流技術(shù):①阻斷入肝血流(pringle法)32例,占61%。②全肝血流(heaney法,肝上,肝下下腔靜脈處置血流阻斷帶,備作全肝血流阻斷止血)3例,占6%,不規(guī)則肝段切除39例;左外葉切除7例,其中1例聯(lián)合脾切除;左半肝切除2例,同時(shí)行肝動(dòng)脈,門靜脈置全埋入式藥盒(皮下埋入式微泵);右半肝切除2例,其中1例行肝動(dòng)脈,門靜脈置全埋入式藥盒,另1例門靜脈置全埋入式藥盒;尾狀葉切除1例;肝方葉切除聯(lián)合門靜脈移植1例。1例右肝巨大肝癌,胸腹聯(lián)合切口切除右下肺,部分心包,膈肌及右肝大部,腫塊大小23 cm×15 cm,重達(dá)5 kg。本組病例術(shù)前術(shù)后均常規(guī)護(hù)肝,補(bǔ)充白蛋白等治療。術(shù)后定期全身化療或經(jīng)皮下全埋入式藥盒化療,術(shù)后常規(guī)行TACE治療12例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 2組病例手術(shù)時(shí)間、失血量比較

大肝癌組平均手術(shù)時(shí)間3.6 h,小肝癌組2.0 h。術(shù)中失血量大肝癌組400～3 600 mL,平均為600 mL,小肝癌組 200～800 mL,平均為 300 mL。2組手術(shù)時(shí)間、失血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)死亡率

中、大量腹水14例,其中大量血性腹水1例。右胸腔積液6例,膈下感染 1例,膽瘺 2例。2組并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)及術(shù)后死亡率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組病例術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.3 術(shù)后隨訪

大肝癌手術(shù)組獲得隨訪37例,6個(gè)月,1、2年生存率分別72.9%(27/37),48.6%(18/37),27.1%(10/37),死亡原因依次為肝癌復(fù)發(fā),肝功能衰竭,上消化道出血。小肝癌切除組術(shù)后6個(gè)月,1、2年生存率分別 90%(9/10)、90%(9/10)、70%(7/10),死亡原因?yàn)楦伟?fù)發(fā)、肝功能衰竭。

3 討論

原發(fā)性肝癌患者就診時(shí)多數(shù)已為中晚期肝癌,直徑＞5 cm或10 cm的大肝癌,巨大肝癌臨床上常見(jiàn),是當(dāng)今肝臟外科治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn),提高大肝癌的切除率對(duì)于改善肝癌的總體預(yù)后具有十分重要的意義。

近20年來(lái),非手術(shù)治療方法出現(xiàn)較多,發(fā)展較快,但肝切除術(shù)仍是肝癌治療的首先方法[1]。大肝癌的切除與小肝癌顯然不同,在技術(shù)上較為困難,容易導(dǎo)致切除術(shù)后肝功能衰竭,術(shù)中大出血及其他難以控制的局面。隨著手術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的改良,以前認(rèn)為不能切除的肝癌成為可以切除。

以前肝切除主要采取鉗夾法和指捏法斷肝,此法斷肝迅速,由于解剖不清,易造成術(shù)中大出血,而盲目的大塊組織縫扎止血,易誤傷大的管道,造成術(shù)后肝功能障礙。近年來(lái),筆者采用彭氏多功能解剖器(PMOD),實(shí)行刮法解剖肝腫塊及其周圍管道,分別加以處理,保留重要的管道,如有血管破損應(yīng)及時(shí)加以修補(bǔ)。本組有2例患者術(shù)中損傷肝右靜脈,先用干紗布?jí)浩戎寡c(diǎn),吸盡術(shù)野積血,用5-0的prolene線縫合破口,此法術(shù)中出血量少且安全可行。本組病例中,大肝癌組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于小肝癌組,術(shù)中失血量明顯大于小肝癌組,但2組間的手術(shù)并發(fā)癥率及手術(shù)死亡率無(wú)顯著差異,說(shuō)明大肝癌的手術(shù)切除是安全可行的。

對(duì)于不能手術(shù)切除的肝癌,TACE時(shí)首選的治療方法。TACE治療后肝臟腫瘤可以縮小,患者生存期可以延長(zhǎng),卻達(dá)不到治愈的目的,腫瘤縮小,可能為二期切除爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。本組有2例術(shù)前行TACE,待腫瘤縮小后再行二期腫瘤切除。對(duì)于復(fù)發(fā)性肝癌,現(xiàn)在也傾向于能切除盡量切除[2-3]。

局部根治性切除適合于我國(guó)肝癌患者多合并肝硬化這一狀況,可最大程度地保護(hù)肝臟儲(chǔ)備功能,而局部切除有2 cm的切緣即可保證切除的根治性[4]。本組大多數(shù)患者采用局部根治性切除(39例)。術(shù)后并發(fā)癥的處理:本組52例中發(fā)生各種并發(fā)癥26例。主要的并發(fā)癥有胸腔積液6例,一般少量可自行吸收,中到大量胸水并有呼吸困難時(shí),需穿刺抽胸水,一般胸穿1～3次即可。膽瘺2例,1例引流2周后自愈,另1例因全身衰竭而死亡。

肝功能衰竭是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥,本組有1例肝方葉部腫瘤患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌腫浸潤(rùn)門靜脈而行門靜脈局部切除加人造血管移植,術(shù)中門靜脈肝動(dòng)脈阻斷達(dá)1 h,輸血3 600 mL,術(shù)后3 d因肝功能衰竭,大量腹水死亡。大肝癌的切除由于術(shù)中出血,嚴(yán)重的感染及肝硬化的存在,更易誘發(fā)肝功能衰竭。防止術(shù)后肝功能衰竭應(yīng)高度注意圍手術(shù)期處理。術(shù)后要妥善處理各種并發(fā)癥,尤其是膈下積液,膽瘺,腹腔感染。同時(shí)要注意肝功能不全的早期征象,如血漿白蛋白明顯降低,轉(zhuǎn)氨酶升高,黃疸,腹水等。應(yīng)及時(shí)采取措施:①糾正和保持水電解質(zhì)、酸堿平衡;②應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染;③保護(hù)肝腎功能。

[1] Ohto M,Yoshikawa M,Saisho H,et al.Nonsurgical treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhotic patient[J].World J Surg,1995,19:42-46.

[2] 吳孟超.肝癌外科治療的近期進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2006,13(2):125-128.

[3] 欽倫秀,任寧.原發(fā)性肝癌的外科治療[J].中華腫瘤防治雜志,2006,13(24):1-4.

[4] 徐立,石明,張亞奇,等.肝細(xì)胞癌手術(shù)切緣對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)與生存的影響[J].中華腫瘤雜志,2006,28(1):47-49.