鄭孔林,占 強(qiáng),陳 濤,杜 虎,唐 良,陸國民,蔣麗莎,居 峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇無錫,214001)

人體腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)由循環(huán)血液和局部組織2部分組成。研究表明胰腺組織局部也存在完整和獨(dú)立的RAS[1]。循環(huán)和胰腺局部RAS的的激活參與了急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制,血管緊張素Ⅱ使胰腺血管收縮,造成胰腺微循環(huán)障礙,胰腺明顯缺血[2]。而血液微循環(huán)障礙在急性胰腺炎由輕型向重型轉(zhuǎn)化過程中起重要作用,因此作者分別檢測(cè)重型和輕型急性胰腺炎患者血清腎素和血管緊張素Ⅱ水平在其病程中的變化,了解其與急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008年～2009年間本科收治453例急性胰腺炎患者中,根據(jù)中華消化病學(xué)分會(huì)制定急性胰腺炎診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],其中輕型急性胰腺炎(MAP)患者 24例,重型急性胰腺炎(SAP)患者23例。為了盡可能減少血清腎素、血管緊張素Ⅱ測(cè)定的影響因素,作者將符合以下病例收集標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究:①無高血壓、肝腎及心腦血管系統(tǒng)慢性基礎(chǔ)疾病和明顯精神異常;②無合并臟器功能不全;③無使用可能影響腎素、血管緊張素Ⅱ檢測(cè)的藥物;④無合并嚴(yán)重感染;⑤膽源性胰腺炎均以胰腺炎表現(xiàn)為主,膽管系統(tǒng)感染表現(xiàn)不顯著。按照上述病例收集標(biāo)準(zhǔn),共有24例MAP患者和23例SAP患者進(jìn)入本研究,其中MAP患者中男性 14例,女性10例,年齡31～54歲,平均(44.4±7.3)歲;SAP患者中男性13例,女性10例,年齡 33～52歲,平均(45.9±5.8)歲。此外,作者選擇20例符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)前4項(xiàng)的功能性胃腸病住院患者作為正常對(duì)照,其中男性12例 ,女性8例 ,年齡30～55歲,平均(43.7±7.9)歲。

1.2 治療方法

所有急性胰腺炎患者均應(yīng)用常規(guī)治療方案:禁食、胃腸減壓、靜脈應(yīng)用抗菌素和加貝酯,MAP患者靜脈應(yīng)用奧曲肽0.6 mg/d共3～5 d,SAP患者靜脈應(yīng)用奧曲肽0.6 mg/d共5～7 d,同時(shí)適量補(bǔ)液及營養(yǎng)支持。

1.3 血清腎素、血管緊張素Ⅱ測(cè)定

所有急性胰腺炎患者分別在入院時(shí)和入院治療后48 h于平臥位時(shí)抽取靜脈血送檢腎素、血管緊張素Ⅱ,正常對(duì)照組在入院時(shí)休息后于平臥位抽取靜脈血送檢。血清腎素、血管緊張素Ⅱ測(cè)定采用放免法,儀器為DFM-96放射免疫γ計(jì)數(shù)器,試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供,操作方法按試劑盒說明書。

2 結(jié) 果

2.1 急性胰腺炎患者和對(duì)照組病例資料和入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較

MAP患者中膽源性 14例,酒精性 4例,高脂血癥性3例,病因不明3例;SAP患者中膽源性16例,酒精性2例,高脂血癥性3例,病因不明2例,病因組成之間兩組患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MAP組入院時(shí)平均發(fā)病時(shí)間(18.0±5.2)h,SAP組(17.5±5.9)h,2者無顯著差異。MAP和SAP組入院經(jīng)內(nèi)科治療后病情均逐步好轉(zhuǎn),臨床治愈時(shí)間(由于住院時(shí)間受其他因素影響,有時(shí)不能反映治愈時(shí)間,故作者采用臨床治愈時(shí)間這一指標(biāo),即癥狀、體征消失,腸鳴音恢復(fù),實(shí)驗(yàn)室檢查大致正常,影像檢查胰腺處于炎癥恢復(fù)狀態(tài))MAP組(3.8±1.1)d,SAP組(7.9±1.2)d。MAP、SAP組和對(duì)照組病例入院時(shí)抽取靜脈血送檢腎素、血管緊張素Ⅱ的平均時(shí)間按照24 h計(jì)時(shí)法分別為10時(shí)16分 、1 0時(shí)2 9分和10時(shí)09分 。MAP 、SAP組和對(duì)照組間性別組成、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 MAP、SAP組和對(duì)照組血清腎素、血管緊張素Ⅱ測(cè)定的比較

入院時(shí)MAP和SAP組血清腎素和血管緊張素Ⅱ水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),其中SAP組血清腎素和血管緊張素Ⅱ水平又均顯著高于MAP組(P<0.05)。入院后48 h MAP組血清腎素和血管緊張素Ⅱ較入院時(shí)均顯著下降(P<0.05),和對(duì)照組入院時(shí)相比無顯著差異(P<0.05)。SAP組入院后48h血清腎素和血管緊張素Ⅱ亦較入院時(shí)均顯著下降(P<0.05),但仍明顯高于入院后48 h MAP組和對(duì)照組入院時(shí)的水平(P<0.05)。

3 討 論

循環(huán)腎素-血管緊張素系統(tǒng)是復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),也是應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)。肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原在腎素作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ,再在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ。血管緊張素Ⅱ是整個(gè)RAS中重要的效應(yīng)物質(zhì),而腎素在血管緊張素的產(chǎn)生中又起重要作用。機(jī)體循環(huán)血容量的減少或處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)會(huì)造成循環(huán)腎素和血管緊張素Ⅱ水平的升高,本研究中不論MAP和SAP患者血清腎素和血管緊張素Ⅱ水平在急性胰腺炎發(fā)病時(shí)均明顯升高就是與此有關(guān)。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人的胰腺組織也存在RAS[4],且研究表明急性胰腺炎時(shí)局部胰腺的RAS的表達(dá)上調(diào)[5-6],這也可能是急性胰腺炎時(shí)循環(huán)腎素和血管緊張素Ⅱ水平升高的另一原因。

RAS參與急性胰腺炎發(fā)生和發(fā)展的病理生理過程,包括:①血管緊張素Ⅱ和胰腺微血管上的相應(yīng)受體結(jié)合,使胰腺微血管痙攣,導(dǎo)致胰腺缺血微循環(huán)障礙[1];②產(chǎn)生大量氧自由基[7];③促進(jìn)炎癥介質(zhì)產(chǎn)生[8];④胰腺局部RAS激活使胰液分泌減少,反饋引起胃腸激素大量分泌,刺激已有損傷胰腺繼續(xù)分泌消化酶,加重病變[9]。因此,腎素和血管緊張素Ⅱ和急性胰腺炎的發(fā)病密切相關(guān),假如腎素和血管緊張素這種過度應(yīng)激持久存在,則其必然會(huì)通過上述機(jī)制造成胰腺微循環(huán)障礙和胰腺組織缺血、損傷等持久進(jìn)行性加重,從而使病情向重癥發(fā)展[10-15]。本研究中SAP患者血清腎素、血管緊張素Ⅱ水平不僅在發(fā)病時(shí)較MAP和對(duì)照組明顯升高,而且在入院治療48 h后仍持續(xù)處于高水平,同時(shí)間MAP患者已基本恢復(fù)正常。作者觀察到的SAP和MAP患者血清腎素、血管緊張素Ⅱ這兩種不同的變化特點(diǎn)正好和輕重2型胰腺炎的病理生理特點(diǎn)相符合,提示急性胰腺炎患者其疾病發(fā)生發(fā)展過程中血清腎素、血管緊張素Ⅱ的變化特點(diǎn)在一定程度上反映了急性胰腺炎病情的嚴(yán)重程度。

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