夏 炎,王樹金,李云龍,王遙偉,邱夕定,孔丹輝

(南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬丹陽醫(yī)院,江蘇丹陽,212300)

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,往往伴隨著高能量損傷,骨折常呈粉碎性,還累及干骺端甚至骨干,并且常伴有嚴重軟組織損傷。常規(guī)的手術(shù)治療往往需要較大的切口來暴露,軟組織和骨膜剝離較多,影響骨折的愈合,且術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較高,微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)[1]可盡量減少軟組織剝離,避免血供的破壞,并能起到骨折長期穩(wěn)定固定作用。本科2005年11月～2008年5月采用MIPPO治療脛骨平臺骨折40例取得良好療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組40例,男 26例,女 14例,年齡 18～75歲,平均45歲。致傷原因:車禍傷25例,重物砸傷7例,墜落傷 3例,擠壓傷5例。按Schatzker等[2]分類:Ⅲ型(外側(cè)單純中央壓縮骨折)10例,Ⅳ型(內(nèi)側(cè)平臺骨折)5例,Ⅴ型(雙髁骨折)12例,Ⅵ型(單髁或雙髁及關(guān)節(jié)面骨折伴干骺端與骨干分離例)13例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷12例,外側(cè)副韌帶斷裂3例,前交叉韌帶斷裂3例,半月板損傷17例。采用鎖定鋼板16例,普通解剖鋼板24例。

1.2 治療方法

骨折復(fù)位與內(nèi)固定:根據(jù)術(shù)前X線片和CT所確定的骨折Schatzker類型選擇手術(shù)方案及內(nèi)固定方式。手術(shù)取膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口,切口起于脛骨外側(cè)平臺中點處,然后斜向前下方,止于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣,直視下探查并確定骨折塊的數(shù)量、位置、縱向塌陷與橫向壓縮等情況,確定骨折復(fù)位的參照平面。于平臺下方3 cm開一骨槽,插入骨撬,緩慢而小心地向上撬起關(guān)節(jié)骨折塊,使關(guān)節(jié)面平整,用克氏針臨時固定。如果中央塌陷,用骨刀先開門將外側(cè)骨塊掀開再將塌陷處撬起克氏針固定。骨缺損處用自體髂骨或異體骨填充。經(jīng)C形臂X線機透視復(fù)位滿意后,用骨膜剝離器于深筋膜下骨膜外分離軟組織,形成一隧道。將解剖型鋼板或鎖定板沿骨膜表面插入隧道,再次透視驗證骨折復(fù)位及鋼板呈放位置滿意后,以皮外相同鋼板為參照,在隧道下端做小切口進行遠端螺釘固定。一般骨折兩端各擰入3枚螺釘即可達到有效固定。髁劈裂可先用1枚拉力螺釘固定再用鋼板固定。雙髁骨折及合并干骺端骨干分離的骨折(Ⅴ型,Ⅵ型)一般先輔以內(nèi)側(cè)切口,先作內(nèi)側(cè)復(fù)位后再在外側(cè)予以鋼板固定。如合并半月板損傷行局部切除術(shù)或全切術(shù)。ACL止點處斷裂用鋼絲經(jīng)骨隧道固定于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè),實質(zhì)部斷裂則二期重建。外側(cè)副韌帶損傷行修補縫合,內(nèi)側(cè)副韌帶損傷可予以石膏外固定3周。最后經(jīng)C形臂檢查復(fù)位固定滿意后徹底沖洗依層關(guān)閉切口并放置引流。

術(shù)后處理:術(shù)后切口常規(guī)放置引流,加壓包扎1周,以減少皮下積血及傷口腫脹,1周后行持續(xù)被動活動(CPM)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,一般在術(shù)后6～8周X線片見到骨痂生成或骨折線模糊開始扶拐逐漸負重行走。

2 結(jié) 果

本組40例獲得隨訪,隨訪時間8～20個月,平均14.5個月。全部骨折均臨床愈合,平均愈合時間10周。切口淺表感染2例,經(jīng)換藥后愈合,未出現(xiàn)切口愈合不良、深部感染和術(shù)后骨筋膜間隔綜合征等早期并發(fā)癥,也未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形。平均關(guān)節(jié)活動度為屈曲 95度 (70～120°)。療效按Merchant等川的評分標準,優(yōu) 23例,良13例,中2例,差2例,優(yōu)良率90%。

3 討 論

脛骨平臺區(qū)域是由很薄的皮質(zhì)骨包繞大量的松質(zhì)骨形成,由于生物力學(xué)的影響,受到壓力和剪切力擠壓或撞擊容易產(chǎn)生骨折或塌陷[3]。在膝關(guān)節(jié)脛骨平臺的骨折中,外側(cè)平臺較內(nèi)側(cè)平臺發(fā)生骨折的機率高。其原因是脛骨正常情況下存在外翻角,且內(nèi)側(cè)脛骨平臺較外側(cè)堅硬,內(nèi)側(cè)平臺的骨折需要較大的暴力,如內(nèi)側(cè)平臺發(fā)生骨折,常伴有外側(cè)平臺骨折,常合并膝關(guān)節(jié)其他骨結(jié)構(gòu)或支持結(jié)構(gòu)損傷[4]。治療的目標是恢復(fù)正常的力線,達到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。而非解剖復(fù)位,不僅影響骨折愈合,同時又影響關(guān)節(jié)表面軟骨修復(fù),并引起膝關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬等不良后果[5]。近年來,隨著各種影像及導(dǎo)航系統(tǒng)及骨科器械的更新,微創(chuàng)理論的發(fā)展及臨床經(jīng)驗的積累,微創(chuàng)手術(shù)在脛骨平臺骨折治療中的應(yīng)用日益廣泛。治療上不但注重骨折的治療,也注意關(guān)節(jié)韌帶、半月板等組織的保護和治療[6]。BO認為骨折愈合的主要條件并非一期絕對穩(wěn)定,而是有活力的骨塊與骨干的迅速連接,因此必須充分保護骨折局部血運。由于脛骨近端前部軟組織較少,血運相對較差,且手術(shù)切口多位于此處,因此局部皮膚軟組織的保護對手術(shù)的成敗意義重大[7]。故有限切開、直接或間接復(fù)位、生物學(xué)固定能有效得保護軟組織血運,是目前脛骨平臺骨折的治療方向。

MIPPO是在生物學(xué)固定基礎(chǔ)上(BO)發(fā)展起來的一種新型鋼板固定法。其核心內(nèi)容包括以下幾個方面:①保護骨愈合的生物學(xué)環(huán)境,特別是骨折端周圍的血運。②運用“內(nèi)支架”概念進行骨折固定,用普通解剖型或鎖定鋼板對骨折行橋接固定。③利用肌腱復(fù)位作用及間接復(fù)位技術(shù)進行骨折復(fù)位。Krettek等[8]從臨床上證實了肌下接骨板的插入和經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)的安全性,手術(shù)沒有產(chǎn)生血管神經(jīng)并發(fā)癥,MIPPO技術(shù)包括骨折遠端小切口,接骨板皮下或肌下插入,避免了術(shù)中皮瓣和骨膜及軟組織的廣泛剝離,保持了骨折部位相對穩(wěn)定的生物內(nèi)環(huán)境,有利于傷口及骨折的正常愈合。從本組結(jié)果來看,此方法的優(yōu)點:①手術(shù)切口小,恢復(fù)快,縮短了住院時間,減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔;②覆蓋于脛骨表面的軟組織剝離范圍小,為脛骨骨折的愈合保證了充足的血供,發(fā)生切口延遲愈合的機率低;③膝關(guān)節(jié)的側(cè)方支持帶剝離亦很少,充分維持了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;④最大限度地保留了骨膜,而膜內(nèi)化骨是骨修復(fù)的基礎(chǔ);⑤內(nèi)固定堅強,無須外固定,可早期進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

本組16例患者采用鎖定鋼板固定,該系統(tǒng)采用微創(chuàng)插人技術(shù)的生物學(xué)優(yōu)勢與多枚成角鎖釘?shù)牧W(xué)優(yōu)勢相結(jié)合的原理。接骨板形狀與脛骨上段外側(cè)輪廓一致,利用膝外側(cè)小切口骨膜外插人接骨板,通過導(dǎo)向器鎖定鋼板,具有微創(chuàng)、單雙皮質(zhì)鎖定及接骨板與骨面間無壓力接觸的特點,對于髓端粉碎骨折也能提供穩(wěn)定固定。作者發(fā)現(xiàn)鎖定螺釘對平臺后內(nèi)側(cè)粉碎骨塊固定不夠堅強,而且對髁間分離拉力作用不如半牙松質(zhì)骨螺釘,但是如果在用鋼板固定之前先用半牙松質(zhì)骨螺釘固定骨折塊再上鋼板也能起到很好的效果。在植入螺釘時,即使鋼板與骨面很相符,也不可能完全一致,故應(yīng)先在中遠端滑動孔打入1枚螺釘,使鋼板與脛骨靠緊,再打入平臺的鎖定螺釘,以免因杠桿作用將平臺撬起。

綜上所述,應(yīng)用MIPPO技術(shù)微創(chuàng)植入鋼板是治療脛骨平臺骨折的一種安全、有效的生物學(xué)固定方法,具有創(chuàng)傷小、骨折固定可靠、骨折愈合快、手術(shù)并發(fā)癥少的優(yōu)點。但是其間接復(fù)位不能在直視下觀察復(fù)位情況,對局部解剖及復(fù)位技術(shù)要求更高,更多需依賴C形臂透視或借助體外測量等。

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