黃珠蘭

(江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院普外科,江蘇泰州,225300)

胃十二指腸良性疾病行胃大部切除術(shù)后5年以上,殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱殘胃癌。近年來,殘胃癌發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。作者回顧性分析泰州市第四人民醫(yī)院1999年6月～2009年9月期間收治的30例殘胃癌的臨床資料,以探討殘胃癌的發(fā)病機(jī)制、早期診斷、外科治療方式。

1 臨床資料

本組30例患者中,男 18例,女 12例,年齡41～79歲,平均58.2歲。首次手術(shù)距殘胃癌發(fā)病的時(shí)間為8～31年,首次手術(shù)為十二指腸潰瘍手術(shù)11例,胃潰瘍手術(shù)19例。初次手術(shù)時(shí)行畢I式胃部分切除術(shù)7例,畢II式胃部分切除術(shù)23例。臨床癥狀沒有特異性,常表現(xiàn)為上腹部不適、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐進(jìn)食梗噎感、反酸、噯氣、黑便、貧血、消瘦和納差。出現(xiàn)癥狀至確診時(shí)間1～13個(gè)月。術(shù)前胃鏡檢查均見殘胃腫瘤,腫瘤位于吻合口18例,小彎側(cè) 5例,大彎側(cè)2例,胃底賁門部4例,整個(gè)殘胃1例。病理分型:高分化腺癌3例、中分化腺癌6例,低分化腺癌16例,印戒細(xì)胞癌2例,粘液腺癌3例。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的TNM分期法:Ⅰ期2例,Ⅱ期4例,ⅢA期11例,ⅢB期9例,Ⅳ期4例。

手術(shù)方式:本組30例中,3例因術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而未作手術(shù)。其余27例均行手術(shù)治療,根治性手術(shù)17例,其中殘胃全切除9例,殘胃全切除加脾切除3例,殘胃全切除加肝左外葉切除3例,殘胃全切除加脾、胰尾切除2例;姑息性手術(shù)10例,其中姑息性腫瘤切除7例,探查3例。

結(jié)果:全組無(wú)手術(shù)死亡,并發(fā)吻合口瘺1例,切口裂開1例,均經(jīng)治療后痊愈出院。未手術(shù)切除者,出院后生存時(shí)間為3～9個(gè)月,10例姑息性切除患者,生存時(shí)間為8～19個(gè)月,根治性切除患者1、3、5年生存率分別為82.4%、58.8%、35.9%。

2 討 論

殘胃癌的總發(fā)病率遠(yuǎn)較普通人的胃癌發(fā)病率為高,一般為0.3%～10%[1]。隨胃切除術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)生殘胃癌的風(fēng)險(xiǎn)逐漸加大,Stalsberg等[2]報(bào)道,胃手術(shù)25年后的殘胃癌發(fā)生率為對(duì)照組的6倍,35年后則為對(duì)照組的8倍。近年來,殘胃癌的發(fā)生率不斷上升。殘胃癌的發(fā)生是多因素參與的復(fù)雜的生物學(xué)過程,其病因目前尚未完全明了,推測(cè)與手術(shù)后胃的正常解剖和生理的改變有著密切關(guān)系,可能的原因是[3]:胃部分切除術(shù)后,胃排空功能障礙,十二指腸逆蠕動(dòng)增加,膽汁、胰液及腸液反流入胃,破壞了胃粘膜屏障,造成胃粘膜上皮的不典型增生和腸上皮化生,加速細(xì)胞分裂,促其發(fā)生癌變;胃竇部切除以后,失去了胃泌素對(duì)胃粘膜和壁細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)作用,從而使粘膜萎縮和腸上皮化生;堿性液的反流使胃處于低酸或無(wú)酸狀態(tài),有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖,為亞硝酸鹽及亞硝胺的合成提供了適當(dāng)?shù)臈l件,增加了殘胃癌發(fā)生的機(jī)會(huì)。殘胃癌的發(fā)生與首次胃切除的重建方式密切相關(guān),國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為殘胃癌多發(fā)生在畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后[4-5],本組30例殘胃癌中行畢II式吻合術(shù)有23例,占76.7%,與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相符。

殘胃癌早期無(wú)特異癥狀,常表現(xiàn)為上腹部隱痛不適、飽脹感、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、進(jìn)食哽噎感、食欲下降、消瘦、貧血等,對(duì)于這些臨床表現(xiàn),醫(yī)生常滿足于胃切除術(shù)后綜合癥、潰瘍病復(fù)發(fā)、吻合口炎的診斷,而對(duì)殘胃癌缺乏警惕致使延誤診斷。殘胃癌的確診多在晚期,且組織分化差,惡性程度高,本組僅2例為早期胃癌,其余分別為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期,因此,臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的警惕。有胃部分切除史的患者若出現(xiàn)上消化道癥狀,特別是上腹飽脹和黑便,應(yīng)盡早行胃鏡檢查,以明確病因。胃切除術(shù)后10年以上者,特別是畢Ⅱ式術(shù)后的患者,或者是年齡較大的患者,應(yīng)定期行纖維胃鏡檢查并作活檢,對(duì)殘胃粘膜中隆起、糜爛或潰瘍處應(yīng)多處取活檢,對(duì)可疑者,應(yīng)考慮在短期內(nèi)復(fù)查,以期能早期確診。定期的胃鏡檢查是殘胃癌早期發(fā)現(xiàn)及提高生存率的關(guān)鍵。

根治性切除是治療殘胃癌的有效方法。臨床常見的殘胃癌多屬晚期,以往切除率較低,但近年來隨著圍手術(shù)期處理水平的提高、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和技術(shù)的改進(jìn),手術(shù)根治切除率提高到 61.7%[6]。本組根治性切除患者1、3、5年生存率分別為82.4%、58.8%、35.9%,有較好的預(yù)后。胃實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯勘砻鱗7],殘胃或營(yíng)養(yǎng)殘胃血管在走行中倘若與周圍臟器緊密粘連(需要銳器剝離的粘連),其淋巴可通過粘連部位與周圍臟器的淋巴管相通,且粘連部位增生的結(jié)締組織不是阻礙癌浸潤(rùn)發(fā)展的屏障,而是具有淋巴通道作用。由于殘胃癌具有中介粘連部位的癌浸潤(rùn)及整個(gè)殘胃均可能發(fā)生殘胃癌,因此,作者主張殘胃癌不管腫瘤大小和部位均應(yīng)行殘胃全切術(shù)及聯(lián)合臟器切除。殘胃癌的淋巴回流及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與一般胃癌不同,由于胃左動(dòng)脈干在首次手術(shù)中已被切斷和淋巴結(jié)已被切除,沿胃左動(dòng)脈的淋巴回流改向賁門右走行,再轉(zhuǎn)向腹腔動(dòng)脈周圍淋巴群,大彎側(cè)淋巴結(jié)主要流向脾動(dòng)脈干和脾門方向。另外,畢Ⅱ式消化道重建術(shù)后殘胃癌者,癌細(xì)胞可通過胃空腸吻合口向其所屬系膜的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,到達(dá)小腸系膜根部淋巴結(jié)。因此,對(duì)于首次手術(shù)為畢I式病例應(yīng)廓清第 1、2、3、4、7、8、9、10、11、12 組淋巴結(jié),首次手術(shù)為畢II式病例,在上述基礎(chǔ)上還應(yīng)清除空?qǐng)銎鹗疾康?4組淋巴結(jié)。對(duì)不能切除的患者,各種姑息性及短路手術(shù)是必要的,以延長(zhǎng)生命,改善生活質(zhì)量,也能為非手術(shù)治療創(chuàng)造條件。

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